Бихевиоризм терапия. Сильные и слабые стороны такого подхода

В пособии «Коррекция поведения детей и подростков» подробно изложены организационно-методические вопросы поведенческой психотерапии, в том числе юридические и этические нормы, принципы оплаты работы, особенности проведения терапии в медицинских и учебных учреждениях, а также консультационных центрах. Описаны основные методы, используемые при модификации поведения, и общие техники формирования интеллектуальных и социальных навыков и преодоления стрессов, необходимые при работе с любыми категориями проблем.

Ситуация с психотерапией детей и подростков в ФРГ полностью изменилась благодаря принятию закона о психотерапевтах. После вступления в силу этого закона 1 января 1999 г. поведенческая терапия детей и подростков выделена в самостоятельную отрасль психотерапии. Поведенческую терапию могут проводить психологи и педагоги, прошедшие курс специальной подготовки. Услуги психотерапевтов, официально допущенных к работе в объединениях при больничных кассах, оплачиваются согласно установленным тарифам.

Принятие закона способствовало возрождению поведенческой терапии детей и подростков; многие специалисты стали получать вознаграждение за свою работу; спрос на получение базового образования в данной области психотерапии растет; родители и педагоги менее скептически, чем раньше, относятся к проведению психотерапевтического лечения методами поведенческой терапии, а ее способы воздействия, или интервенции , положительно оцениваются в средствах массовой информации (например, интервенции для снижения остроты агрессивного и делинквентного поведения, гиперкинетических нарушений у детей, детской тревожности).

Тем не менее еще существует неясность в вопросах о том, что, собственно, составляет сущность детской и подростковой поведенческой терапии; должна ли терапия быть поведенчески ориентированной; является ли поведенческой терапией простое обсуждение повседневных проблем; насколько терапия должна углубляться в анализ подробностей повседневной жизни. Краткий экскурс в историю поведенческой терапии в детском и подростковом возрасте может дать первые ответы на поставленные вопросы.

Исторический экскурс

Традиция поведенческой терапии детей и подростков имеет почти 80-летнюю историю. Ее становление и развитие тесно переплетено с терапией взрослых, многие терапевтические методы были опробованы сначала на детях и подростках, прежде чем их стали применять к взрослым людям. Со временем детская и подростковая терапия все более отходила на задний план.

Можно выделить четыре основные стадии развития поведенческой терапии.

На первой стадии (1920-е гг.) терапия в основном ориентировалась на теоретические учения (классическое обусловливание, оперантное обусловливание, бихевиоризм). Например, Watson и Rayner опубликовали в 1920 г. сообщение об одиннадцатимесячном младенце, у которого появился страх перед белой крысой, после того как ее неоднократное появление сопровождалось громким, пугающим ребенка шумом. Затем его страх генерализировался , т.е. стал переноситься на другие объекты, покрытые мехом. Так было доказано, что страх может появляться в соответствии с моделью классического обусловливания.

Несколько лет спустя Jones (1924) опубликовал результаты терапии, в которой использовались механизмы действия классического обусловливания для устранения страха у ребенка, боявшегося кроликов. Детский страх удалось преодолеть с помощью метода десенсибилизации . Впоследствии стали появляться сообщения о методах терапии, опирающихся на классическое обусловливание и производные от него механизмы лечения (частичная конфронтация с раздражителями, вызывающими страх, десенсибилизация).

На второй стадии терапия осуществлялась под влиянием парадигмы оперантного обусловливания (в частности, Б.Скиннера). Терапевтические приемы были весьма близки к бытовым ситуациям, а терапевты пытались изменить проблемное поведение детей с помощью разработанных в 1930—1940-е гг. законов научения. Сначала весьма скрупулезно проводилось изучение трудностей в поведении ребенка (в частности, делался подробный анализ поведения референтных лиц ребенка, проводились наблюдения за поведением в быту, наблюдения за взаимоотношениями матери и ребенка, причем мать и ребенок находились за стеклом.

В соответствии с таким подходом диагностирование было направлено не столько на дифференцированную классификацию симптоматики (например, оппозиционно-вызывающее расстройство F91.3), сколько на установление тех или иных функциональных нарушений. Поэтому терапия ориентировалась, в частности, на модификацию контингентности поведения взрослых в бытовой обстановке или на изменение других ситуационных условий (например, при выполнении детьми домашних заданий).

Весьма характерным для второй стадии развития терапии было то, что успешность терапевтических мероприятий непосредственным образом сверялась с планом проведения терапии. Содержание такого плана заключалось, в частности, в том, что на первом этапе в нем отражалась частота проявлений, скажем, оппозиционно-агрессивного поведения на этапе наблюдений без терапевтических интервенций, а затем на втором этапе (этапе интервенций) использовались терапевтические принципы (например, игнорирование агрессивного поведения школьника со стороны учителя, а также систематическое укрепление нормосообразного поведения). На третьем этапе эти принципы снимались, а на четвертом — вводились вновь (так называемые терапевтические планы). Если частота проявлений агрессивно-оппозиционного поведения ребенка в таких условиях действительно систематически снижалась, то это свидетельствовало о правильности терапевтического подхода и применявшихся интервенций.

Таким образом, терапевтические мероприятия были ориентированы в основном на бытовое поведение и изменение бытовых условий (например, модификацию поведения взрослых). Этот подход дал большое количество хорошо контролируемых результатов в отдельных случаях (например, при проявлениях аутизма в раннем детстве, стереотипий, агрессивности). Соответственно терапия стремилась прежде всего к изменению функциональных условий и взаимосвязей в быту. Цель ее состояла, к примеру, в изменении воспитательного поведения родителей, в сознательном создании ситуаций (в частности, при выполнении школьником домашних заданий, включая поведение при этом родителей), обучение родителей и учителей в качестве медиаторов, применение вознаграждения в школах и в домашних условиях (в виде жетонов), систематическое формирование желательного поведения.

На третьей стадии (в конце 1970-х гг.) произошел поворот к когнитивной терапии, который обусловил более сильный крен терапии в сторону личности и структурирующего ее поведения. Такие исследователи, как Kanfer, Mahoney, Meichenbaum, Ellis, Beck, уже не исходили из непосредственной обусловленности трудностей и проблем в поведении ребенка, как это предполагалось Б.Скиннером и приверженцами оперантной парадигмы. Напротив, они считали, что поведение регулируется когнитивными структурами (например, самопредписаниями, ситуационными восприятиями, убеждениями, иррациональными убеждениями, установками). Но мышление, согласно этой терапевтической модели, в конечном счете не что иное, как интериоризированное говорение (самоинструктирование). Отсюда напрашивался вывод, что задачей терапии является разучивание самопредписаний, скрытое обращение к себе и в итоге — интериоризированное говорение, т.е. мышление.

При таком подходе ребенок должен был обучаться все лучше и лучше управлять своим поведением в бытовой обстановке. Этот терапевтический подход тесно примыкает к законам научения, однако он расширяет методический спектр за счет введения метода изменения самопредписаний, модификации восприятия бытовых ситуаций, а также выработки социальных и когнитивных навыков. Терапия, таким образом, могла быть построена в виде череды моделирующих упражнений 1 (тренинга), благодаря которым ребенок обучался выработке соответствующих самопредписаний и переносу их на повседневные ситуации с помощью взрослых. (1 Имеются в виду упражнения, моделирующие то или иное желательное поведение. — Прим . науч . ред .)

В этот период появилось множество терапевтических руководств (в частности, для снижения импульсивности, редуцирования агрессивного поведения, улучшения самоутверждения, повышения социальной компетентности), которые, с одной стороны, предлагают характерные упражнения с детьми, а с другой — структурируют взаимодействие ребенка с референтными взрослыми (родителями, учителями). Составление и применение таких пособий по терапии стимулируется также все более широким применением систем классификации болезней и нарушений (Международная классификация психических нарушений ICD-9, Классификация Всемирной организации здравоохранения), так как удалось добиться более точного определения однородных групп нарушений.

В течение 1980-х гг. формировалась четвертая стадия детской и подростковой терапии, которая все более стала удаляться от своей ориентации на поведение. Очевидно, это произошло под влиянием доминировавшей к тому времени терапии для взрослых. Целью терапии становилась не столько модификация конкретно наблюдаемого поведения (успешность терапии измерялась изменением проблемного поведения к лучшему в повседневной обстановке), сколько изменение когниций (в частности, формирование соответствующих ситуативных восприятий у агрессивных детей, постановка средних по сложности познавательных задач перед нежелающими учиться детьми, обучение импульсивных детей самопредписаниям и т.п.).

Преимущество этой новой ориентации состояло в том, что, удаляясь от повседневной жизни, терапия стала тяготеть к организационным формам «медицинской терапевтической модели». Значительно усилились возможности проведения терапии в предусмотренных для нее помещениях и в рамках бесед с родителями и самими детьми. Терапии подвергались при этом не столько конкретные поведенческие отклонения в повседневных ситуациях, сколько отношение к тем или иным моментам повседневной жизни. Наряду со многими плюсами (к числу которых следует отнести, в частности, заметное расширение методического спектра) такой подход имел недостаток: к клиенту предъявлялись сравнительно высокие требования (например, в области владения речью, рассудительности, мотивированности), которые не по силам маленьким, отстающим в своем развитии детям и не желающим подвергаться психотерапии подросткам. В результате терапия стала в основном применяться к детям старших возрастов, у которых преобладали трудности и проблемы интровертивного характера (страхи, депрессивность, проблемы самооценки), а дети младших возрастов, отстающие в развитии и негативно настроенные к психотерапии (в частности, агрессивные) оказались на периферии внимания терапевтов. Кроме того, ребенок и его родители должны были применять свои знания терапии в повседневной практике, что не всегда возможно.

Этот аналогичный медицинскому подход стимулируется также использованием классификационных систем дифференциальной диагностики (Международная классификация психических нарушений ICD-9 или ICD-10). Например, чтобы распознать «гиперкинетическое расстройство» (F90.1), вполне достаточно наблюдений референтных взрослых (родителей и учителей), наблюдений в кабинете терапевта, а также дифференциально-диагностического обследования, которое также может быть проведено в кабинете терапевта. Посещение терапевтом родителей на дому, наблюдение за отношениями между матерью и ребенком или метод прямого наблюдения за поведением ребенка в детском саду не требуются (а также не оплачиваются из больничной кассы).

Этот короткий экскурс показывает, что в нашем распоряжении имеется широкий и хорошо апробированный арсенал методических средств, который, правда, в современной поведенческой терапевтической практике используется не в полном объеме. Более того, некоторые хорошо зарекомендовавшие себя и легкодоступные методы и техники (например, тренинг котерапевтов, систематическое влияние на подкрепляющие контингенции, приближение терапии к повседневным условиям, установление диагноза в условиях повседневной жизни) в наше время применяются явно не достаточно.

Возрастные группы и основные типы нарушений

Поведенческая терапия имеет дело с детьми и подростками широкого возрастного диапазона. Она обращена к четырем четко дифференцируемым возрастным группам, в которых наблюдаются свои возрастные типы нарушений.

Грудные дети и ранний возраст (от 0 до 3 лет) . В этой группе преобладают характерные нарушения и расстройства (нарушения кормления и питания, нарушения коммуникабельности, отставание в развитии и разнообразные нарушения развития), которые до сих пор почти не привлекали к себе внимание специалистов по поведенческой терапии. Отсюда и связанная с недостатком интереса большая редкость терапевтических интервенций (хотя поведенческо-терапевтические концепции пользуются успехом). Современная терапия касается в основном проведения педиатрических, эрготерапевтических, физиотерапевтических, лечебно-педагогических и социально-педагогических мероприятий.

Дошкольный возраст (от 3 до 6 лет) . Доминируют нарушения развития (в частности, речевые, двигательные нарушения), но появляются и нарушения поведения (в частности, агрессивность, тревожность). Эта группа пользуется большим вниманием специалистов в области поведенческой терапии, однако соответствующие интервенции проводятся не в рамках парадигмы поведенческой терапии, а скорее в контексте лечебно-педагогических, семейно-терапевтических или эрготерапевтических и педиатрических мероприятий.

Школьный возраст (от 6 до 14 лет) . В принципе у детей этого возраста можно найти любые нарушения. Однако они концентрируются в области релевантных для школы форм поведения (к примеру, трудности в учении и неуспеваемость, описанные нарушения развития). Эта возрастная категория в большинстве случаев пользуется пристальным вниманием поведенческих терапевтов.

Подростки (от 14 до 18 лет) . Доминируют проблемы адаптации и самооценки (в частности, анорексия, булимия, депрессивность, трудности в учении, неуспеваемость, наркомания, агрессивность, делинквентное поведение). Эту группу можно рассматривать как наиболее обеспеченную с точки зрения поведенческой терапии, так как лечение подростков во многом организовано аналогично лечению взрослых. Однако подростковая группа с экстравертными нарушениями (асоциальное поведение, преступность) относительно мало охвачена поведенческой терапией.

Таким образом, в области поведенческо-терапевтического обеспечения можно обнаружить наличие явных «белых пятен»: прежде всего речь идет о недостаточном охвате детей самой младшей возрастной группы и детей (подростков) с экспансивными формами нарушений поведения. Можно предположить, что причины этого дефицита кроются в недостаточном речевом развитии маленьких детей, их неспособности понять значимость для них терапии, отсутствии необходимого междисциплинарного взаимодействия и прямого влияния на структурирование повседневной жизни клиентов (например, оптимизация семейных отношений, воздействие на воспитательное поведение значимых взрослых). Дети постарше, более доступные для общения с терапевтами и обладающие достаточно развитой речью (например, тревожные дети или дети с депрессивной симптоматикой), чаще пользуются соответствующими услугами терапевтов. Это происходит потому, что терапия в основном удалена от ситуаций повседневной жизни и проводится в процессе прямого контакта между терапевтом и клиентом.

Нарушения поведения и перспективы терапии

Нарушения у детей и подростков зависят от контекста , т.е. от определенных ситуаций, действия определенных раздражителей, личностных контактов и форм взаимодействия. Довольно часто имеются скорее преходящие отклонения в поведении, исчезающие при нормализации материальных и социальных условий (Esser, Schmidt, Blanz, Fдtkenheuer, Fritz, Koppe, Laucht, Rensch, Rothenberger, 1992). Этот вывод важен с диагностической и терапевтической точек зрения. Для диагностики из этого следует, что причины, вызывающие и поддерживающие проблемное поведение в духе бихевиористского анализа условий среды, должны выявляться по возможности ближе к повседневным условиям; для терапии — интервенционные мероприятия должны быть направлены и на окружающую среду, т.е. нацелены на изменение ситуаций и оптимизацию взаимодействия пациента с другими людьми, а также на модификацию поведения референтных лиц.

Нарушения в детском и подростковом возрасте чаще классифицируются на основании статистических данных (в частности, на основании факторного и кластерного анализов). В ходе таких исследований, как правило, выявляются несколько факторов, описывающих вид нарушения (например, нарушение социального поведения, тревожность, нерешительность и робость, синдромы незрелости, психотические нарушения и аутизм). Частично удается также классифицировать нарушения с точки зрения их «локализации» (например, экстравертивные и интровертивные нарушения, а также смешанные синдромы).

Описательные системы классификаций, напротив, приводят ограниченное число категорий нарушения, дифференцируемых по своему содержанию. Международная классификация психических нарушений (International Classification of Diseases — ICD-10; ВОЗ, 1994) выделяет, к примеру, следующие категории заболеваний, относящиеся, как правило, как к взрослым, так и к детям:

F1: психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (в частности, алкоголя, F10; седативных и снотворных средств, F13);
F2: шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (в частности, гебефреничная шизофрения, F20.1; шизотипическое расстройство, F21);
F3: аффективные расстройства настроения (например, депрессивный эпизод, F32; реккурентное депрессивное расстройство, F33);
F4: невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (например, фобии, F40; обессивно-коимпульсивные, F42; реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации, F43);
F5: поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (например, расстройства приема пищи, F50.0; психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами, классифицированными в других разделах, F54);
F6: расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (например, патологическая склонность к азартным играм, F63.0; расстройства половой идентичности, F64);
F7: умственная отсталость (например, легкая умственная отсталость, F70; тяжелая умственная отсталость, F72);
F8: нарушения психологического развития (например, специфические расстройства в развитии речи, F80; расстройство экспрессивной речи, F80.1; специфическое расстройство чтения, F81.0; специфическое расстройство навыков счета, F81.2; детский аутизм, F84.0);
F9: поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (например, гиперкинетические расстройства, F90; оппозиционно-вызывающее расстройство, F91.3; тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте, F93.0; социальное тревожное расстройство детского возраста, F93.2; расстройство социального функционирования с началом, специфическим для детского возраста, F94; реактивное расстройство привязанности детского возраста, F94.1; тики, F95; неорганический энурез, F98.0; расстройства питания в младенческом возрасте, F98.2; стереотипные двигательные расстройства, F98.4).

Все эти нарушения различаются между собой весьма существенно, поэтому и основные задачи лечения ставятся по-разному.

Цель терапии некоторых из названных ранее нарушений состоит в уменьшении частоты их проявления (например, фобии, навязчивые состояния, энурез, агрессивность). Терапия агрессивности направлена, в частности, на снижение ее интенсивности и научение клиента больше следовать правилам. Существенная особенность поведенческой терапии заключается, таким образом, в том, чтобы систематически вводить подкрепляющие условия в повседневной жизни ребенка. Этого можно достичь путем целенаправленного стимулирования поведения ребенка родителями и учителями, для чего применяется «жетонная» система вознаграждения и другие повседневные стимулы (например, совместное интересное времяпрепровождение в семейном кругу, повышенное внимание к ребенку). При необходимости проводится поведенческий тренинг в целях повышения контроля импульсивности, эмпатии по отношению к ребенку, который научается соответствующим социальным навыкам и их применению в повседневных ситуациях путем получения подкрепляющих стимулов. Подобные оперантные и направленные на формирование окружающей среды мероприятия, включая поведение наиболее важных для ребенка взрослых, показаны прежде всего для терапии нарушений поведения детей младшего возраста.

Другие формы нарушений (например, описанные нарушения развития) характеризуются тем, что ребенок не владеет важными навыками поведения, и цель терапии, таким образом, заключается в систематическом формировании сложных комплексов поведения. Это особенно касается нарушений психологического развития (F8), органических расстройств (F0) и умственной отсталости (F7). Для этих нарушений характерно расстройство механизма переработки информации. Дети не в состоянии в достаточной степени выстраивать связь между стимулом и реакцией, потому что, к примеру, повреждена их центральная нервная система или стимулы недостаточно точно воспринимаются, накапливаются в памяти и претворяются в конкретные действия (например, ребенку, страдающему нарушениями чтения и письма, не удается связать воедино образы устной и письменной речи). В процессе терапии таких детей речь идет прежде всего о систематической выработке навыков деятельности с помощью приемов формирования поведения (шейпинг), подготовки новых форм поведения (промптинг, фейдинг), а также систематического стимулирования поведенческого прогресса. Эта методика аналогична нейропсихологическому функциональному тренингу, который практикуется также в работе со взрослыми клиентами. При этом следует регулярно и систематически повышать трудность тренировочных упражнений и постоянно поощрять активность ребенка в достижении более весомых результатов. В отношении малолетних и менее развитых детей эти мероприятия следует проводить преимущественно в кооперации с родителями, учителями и воспитателями (тренинг котерапевтов).

В случае с фобиями и посттравматическими нарушениями показаны, напротив, меры градуированного предъявления клиенту стимулов различной интенсивности на фоне стабилизирующих мероприятий. При этом клиент шаг за шагом подвергается воздействию ситуации, вызывающей у него тревожность и страх, в целях переживания и переработки травматического опыта. Важную роль в этом процессе играют также приемы, повышающие самооценку и помогающие ребенку (подростку) выработать способность успешно решить следующую задачу развития (например, окончание школы, формирование дружеских отношений со сверстниками и т.д.).

Соматические заболевания (например, мигрень, хронические недуги) и психотические нарушения (например, шизофрения) предполагают применение психотерапии, сопровождающей лечение медицинскими средствами. Это сопровождение заключается, как правило, в проведении психовоспитательных мероприятий, адресованных ребенку и его семье (например, сообщение информации, выработка благоприятствующих лечению форм поведения). Кроме того, оно направлено на формирование у клиентов компетентности в обращении со своей болезнью на протяжении длительного времени (например, когнитивный тренинг больных шизофренией, обучение релаксации больных бронхиальной астмой, преодоление стрессов при мигрени).

Диагностические мероприятия

Терапии детей и подростков, как правило, предшествует широкая и обстоятельная диагностика . Это важно хотя бы потому, что в большинстве случаев дети и подростки не проходили предварительного обследования (например, у педиатра или в клинике). Соответственно диагностика должна обеспечить широкую основу для ориентации терапевта, установив тяжесть нарушения, а также по возможности причины его возникновения. Сюда относится прежде всего подробный анамнез развития ребенка, его предыдущих нарушений, включая широкое обследование актуальных жалоб на имеющиеся трудности и проблемы в поведении. В процессе постановки диагноза вырабатываются гипотезы о возможных причинах нарушения (в частности, органических повреждениях, искажающих поведение, воспитательных воздействиях со стороны родителей, нарушениях развития и частичных задержках в работоспособности). Эти гипотезы целенаправленно верифицируются в процессе диагностирования.

В ходе углубления диагностики рекомендуется определение когнитивных и интеллектуальных предпосылок у ребенка (подростка) (выявление уровня общего умственного развития, проведение многомерного интеллектуального тестирования, оценка его частичной работоспособности). Следует также проводить наблюдения за тем, как ребенок взаимодействует с ближайшим окружением (интеракции по линии мать—ребенок, во время занятий, дома). Часто возникает необходимость в выявлении соматических заболеваний ребенка.

В процессе проведения диагностических мероприятий на первом плане стоит поведенческо -аналитическое обследование конкретных трудностей проблемного поведения и его обусловленности; дифференциально-диагностическое отнесение поведенческой проблемы в рамках той или иной системы классификации болезней для терапии играет скорее второстепенную роль.

Принципы интервенции

Независимо от вида нарушения и применяемых методов интервенции (классическое обусловливание, оперантное обусловливание, ситуативная терапия, ресурсноориентированная терапия, ориентация на компетентность, когнитивная терапия) существует ряд общезначимых принципов терапии детей и подростков.

Вовлечение в процесс терапии значимых лиц . Лечение детей младшего возраста, детей с отставанием в развитии невозможно без участия родителей, учителей и воспитателей. При этом должна ставиться задача как можно более целенаправленного изменения условий социального контекста ребенка (поведение родителей и других референтных лиц, рекомендации членам семьи, содействие развитию ребенка в дошкольном учреждении). Модификация окружающей среды может, к примеру, происходить в рамках тренинга котерапевтов , во время которого мать отстающего в развитии ребенка обучается повседневному поддерживанию речевого развития своего ребенка (в частности, в форме регулярных упражнений, стимулирования речевого прогресса, регистрации успехов в развитии).

Воздействию терапевта могут подвергаться установившийся в семье повседневный порядок или поведение воспитателей (например, при укладывании ребенка спать, манера постановки перед ребенком тех или иных задач). Проблемное поведение может исправляться и прямым контингентным стимулированием .

Во всех этих случаях терапевту необходимо знать, как протекают конкретные интеракции в «местных условиях», активно вовлекать родителей в процесс терапевтических мероприятий (в частности, путем информирования родителей об условиях, вызывающих проблемное поведение ребенка, представления референтным лицам точных инструкций, путем тренинга референтных лиц в рамках желательной интервенции). Кроме того, нужен регулярный обмен информацией и наблюдениями между терапевтом и референтными лицами во время интервенций. Не менее важно определить также операциональные критерии измерения проблемного поведения и результатов терапии (например, количество сказанных слов, количество тиков во второй половине дня).

Ориентация терапии на конкретные изменения поведения . Такой подход в целом соответствует модели поведенческой терапии, которая определяет нарушения в виде конкретных понятий («избыточная активность», «недостаточная активность», «недостаток компетентности», «нарушения саморегуляции», «дисфункциональная переработка стимулов»), считает возможным научение поведению в зависимости от контекста и, следовательно, оценивает успех терапии по тому, как протекает модификация поведения. Преследуя конкретные поведенческие цели (например, ребенок должен сначала работать 10, затем 15 и 25 минут на уроке без помех), поведенческая терапия обладает рядом преимуществ: налаживается более целенаправленное взаимодействие с конкретными учителями, это взаимодействие в большей степени поддается регулированию, а показатели поведения — контролю, отдельные трудности и проблемы подвергаются непосредственному и прямолинейному воздействию. Сотрудничество с определенным учителем, напротив, было бы затруднено при неясности целей терапии (расплывчатые взаимные ожидания, неопределенные формы интервенции, недостаточность критериев успешности терапии). Правда, ориентация на конкретные поведенческие цели может повлечь за собой общие проблемы принятия со стороны ребенка (например, «ребенка всегда необходимо рассматривать в его целостности»).

Проведение терапии в естественных условиях (родительский дом , детский сад , школа , интернат ). Терапевтические мероприятия достигают своей цели тогда, когда удается непосредственно и по возможности направленно воздействовать на изменение условий повседневной окружающей среды ребенка, которые вызывают и поддерживают проблемное поведение ребенка. Если, к примеру, четырехлетний ребенок страдает недержанием мочи днем, то устанавливается точное время, когда его ведут в туалет, кто это делает, как это происходит, как поощряются «успехи» в туалете и что делать, если пеленка опять окажется мокрой.

Подобные программы, осуществляемые в бытовых условиях непосредственно референтными взрослыми, используются также в случаях медлительности, провоцирующего поведения, задержек в развитии, тревожности и т.д. При этом большое значение имеет сотрудничество психолога с детским садом и школой. В этой области нередко можно наблюдать профессиональное соперничество (педагогики и психологии) и конкуренцию различных психотерапевтических направлений (психоанализ против поведенческой терапии). Весьма полезно ориентировать взаимодействие терапевтов и котерапевтов на конкретные, возможно, даже предварительные цели поведенческой терапии, договориться о проведении конкретных мероприятий и критериях оценки терапии.

Ориентация на развитие . Проблемы в поведении детей и подростков тесно связаны с ходом развития и его возрастными задачами. Отдельные нарушения (например, энурез, нарушения развития речи) прямо определяются как возрастные, т.е. считаются проблематичными только с определенного возраста. Другие нарушения проявляются лишь при переходе из одной экологической среды в другую, когда к ребенку предъявляются новые для него требования (например, при поступлении в детский сад). Этот факт сказывается на построении терапии, поскольку она всегда направлена на оптимизацию условий развития ребенка, например: на повышение воспитательной компетентности родителей, ослабление травмирующих стрессоров в семье, улучшение семейной коммуникации и, наконец, повышение компетентности самих детей. В связи с этим поведенческая терапия ориентирована на ресурсы развития и компетентность. Речь идет о том, чтобы не только уменьшить остроту проблемного поведения, но и в целом расчистить путь для более успешного развития ребенка.

Междисциплинарное сотрудничество психотерапевта с врачами , воспитателями , педагогами , физиотерапевтами , логопедами . Это сотрудничество начинается уже на стадии диагностики, особенно в случаях нарушения развития и благополучия.

В работе с этой категорией нарушений приходится выяснять медицинские аспекты, в частности причины нарушений сна, речевого развития, нарушений моторики, питания или выделительной функции (например, снятие энцефалограммы, проверка слуха, неврологическое обследование, исследование функций пищеварения и мочевого пузыря). Междисциплинарное взаимодействие требуется также и при проведении терапии, которая парциально протекает при участии учителей и воспитателей, а также требует координации различных методик лечения (например, физиотерапии, логопедии, медикаментозного лечения). Как правило, задача координации ложится на ответственного психотерапевта поведенческой терапии, который должен следить за достижением конкретных целей в поведении и стремиться к четкой дифференциации терапевтических мероприятий.

Все названные принципы сводятся к тому, чтобы терапия проводилась по возможности конкретно и эмпирически. Повседневное терапевтическое воздействие преобладает над обсуждением нарушения.

Эффективность

Вывод о том, что поведенческая терапия детей и подростков приносит положительные результаты, не нов. Однако в последнее время появляется все больше данных о разной эффективности отдельных методик. M.Dцpfner (1999) опубликовал обзорную статью, в которой делается заключение, что терапия и экстернальных, и интернальных нарушений дает как средние, так и высокие результаты (от 0,76 до 0,91).

Это подтверждают также данные метаанализов, проводимых, в частности, J.R.Weisz (1995), который обобщил 150 исследований в период с 1967 по 1993 г. Терапию проходили дети в возрасте от 2 до 18 лет, причем эффективность составила в среднем 0,71.

Согласно A.E.Kazdin и J.R.Weisz, хорошо зарекомендовали себя с точки зрения эффективности прежде всего следующие методики поведенческой терапии детей и подростков:

когнитивная поведенческая терапия интроверсивных нарушений (страхи, фобии);
научение (путем тренинга) навыкам преодоления депрессии у детей и подростков (например, обнаружение депрессивных схем, усвоение социальных навыков или тренировка прогрессивной мышечной релаксации, поощрение позитивного опыта, благотворно воздействующего на настроение клиента);
тренинг когнитивного решения проблем при наличии экстернализированных нарушений (например, у агрессивных и оппозиционных детей);
тренинг родителей, страдающих тем же типом нарушения;
терапия асоциальных форм поведения путем привлечения социальной среды (семья, школа, сверстники, соседи и т.д.);
семейно ориентированные интервенции при наличии трудностей в воспитании детей младшего возраста;
интенсивная семейно ориентированная поведенческая терапия аутизма;
специальные мероприятия в особых случаях, например при подготовке инвазивных вмешательств путем когнитивной модификации поведения.

Множество новых исследований подкрепляют вывод о высокой эффективности мероприятий поведенческой терапии детей и подростков; это относится как к контингентному менеджменту, так и к когнитивно-бихевиоральным техникам (например, самопредписаниям или когнитивной модификации поведения).

В отношении экспансивных нарушений (включая дефицит внимания, гиперактивные нарушения), по-видимому, особенно эффективны четко структурированные программы, направленные на реализацию в повседневных бытовых условиях и оптимизацию управления поведением проблемного ребенка со стороны родителей, учителей и т.д. (Pelham, Wheeler, Chronis, 1998). Нередко эти программы превосходят по своей эффективности методы когнитивной поведенческой терапии (Saile, 1996).

Гораздо труднее измерить эффективность интервенций при нарушениях развития.

С одной стороны, имеется множество отдельных исследований по терапии речевых расстройств, проблем с правописанием, симптомов аутизма и т.д., давших очень хорошие результаты. Более того, удается добиться прочных результатов в преодолении трудностей и нарушений частичной работоспособности в школе: дети, прошедшие соответствующий тренинг, стали значительно реже сталкиваться с проблемами в школе.

С другой стороны, приходится постоянно повторять курсы терапии таких нарушений, как аутизм, и подобных отклонений в развитии, чтобы избежать долгосрочных рецидивов.

Именно с аутистами возникают проблемы, зависящие от того, включались ли меры по содействию их развития в воспитательные программы. S.R.Forness и другие показали, что тренинг отдельных функций развития (включая стратегию развития памяти) оказывает весьма эффективное действие на клиентов, но только тогда, когда программы тренинга четко структурированны и проблемно ориентированны и когда терапевтические мероприятия постоянно адаптируются к успехам, которые делают в развитии дети.

(Лаут Г .В ., Брак У .Б ., Линдеркамп Ф . Коррекция поведения детей и подростков: Практическое руководство. I. Стратегия и методы / пер. с нем. В.Т.Алтухова; науч. ред. рус. текста А.Б.Холмогорова. — М. : Изд. центр «Академия», 2005. — С. 8—19.)

Поведенческая психотерапия — одно из ведущих направлений современной психотерапии, опирающийся на положения поведенческой психологии. Известно, что 70% психотерапевтов в США использует как основной вид терапии именно поведенческую. Термин "поведенческая психотерапия " используется с 1953 г. . Но методы психотерапии, основанные на принципах научения, которые можно рассматривать в качестве предшественников современной поведенческой психотерапии, появились во втором десятилетии XX в. Они вошли в литературу под названием методов условнорефлекторной терапии, в основе которой лежит теория И.П. Павлова . Затем теория инструментального или оперантного обусловливания (Е. Торндайк, Б. Скинер ) подчеркнула значение стимулов, имевших позитивный или негативный характер (закон эффекта), в возникновении и закреплении поведения. В 60-е годы на развитие поведенческой психотерапии оказала влияние теория научения (прежде всего социального) через наблюдение (А. Бандура) . Одно лишь наблюдение за моделью позволяет формировать новые стереотипы поведения (в дальнейшем это привело к появлению концепции самоэффективности). Современная трактовка термина "поведение", на которое опирается поведенческая психология, включает не только внешне наблюдаемые характеристики, но и эмоционально-субъективные, мотивационно-аффективные, когнитивные и вербально-когнитивные проявления.

В отличие от психоанализа и гуманистического направления терапии поведенческие консультанты склонны фокусироваться не на внутренних конфликтах и мотивах, а на видимом внешнему наблюдателю поведении человека . Все психические и эмоциональные расстройства, по мнению сторонников поведенческой психотерапии, возникают из-за нарушений процессов адаптации человека к окружающей среде, которые, в свою очередь, возникают из-за неправильных стереотипов поведения.

Целью поведенческой терапии является устранение неадекватного поведения (например, чрезмерной тревоги) и обучение новому, адаптивному поведению (навыкам социального взаимодействия, выхода из конфликтов и т.д.). Как преодолеть страх выступления перед аудиторией, улучшить поведение капризного и агрессивного ребёнка, отучить себя переедать, защитить себя в конфликтной ситуации и научиться взаимодействовать с противоположным полом — типичные задачи, решаемые в поведенческим консультировании. Акцент работы ставится не на самопонимании, а на упражнениях и отработке определённых навыков.

В поведенческой психотерапии подчёркивается взаимосвязь поведения и среды . Отклонения в нормальном функционировании, выбор неправильного поведения чаще всего подкрепляется каким-либо явлением из внешней среды. Например, ребёнок капризничает и просит мать дать ему конфету. В какой-то момент матери надоедает слушать его капризы, и она выполняет просьбу ребёнка. Что происходит в этом случае? Она сама подкрепляет нежелательное поведение ребёнка. И таких примеров в нашей жизни больше, чем кажется на первый взгляд. В поведенческой психотерапии сформулированы следующие правила подкрепления , которые могут быть полезны при воспитании ребёнка, построении взаимоотношений с близкими людьми и т.д.

Система подкреплений не должна быть противоречивой . Не следует подкреплять нежелательное поведение, а потом наказывать из-за него.
Подкрепления должны быть ориентированы на потребности субъекта . Люди, умеющие делать подарки и всегда знающие, что подарить своим близким, неизменно пользуются большим на них влиянием.
Подкрепление должно быть своевременным и отмечать любой малейший прогресс . Например, родители, наказывая за плохую учёбу, отбирают у сына возможность пользоваться компьютером. Через некоторое время в его оценках появляются не одни двойки, а тройки и даже одна четвёрка. Родители решают, что пока не будет стойких четвёрок, никаких послаблений сыну не видать. Через некоторое время оценки мальчика становятся прежними. Неподкрепленное усилие тут же сходит на нет.
Позитивные подкрепления должны преобладать над наказаниями. Основной причиной неэффективности наказаний является то, что оно не информирует, что надо делать. Оно не даёт человеку научиться тому, какое поведение в данной ситуации является лучшим.

Методы поведенческой психотерапии проникли во многие области и применяются в обучении индивидуальным видам спорта, в дрессировке животных, компьютерных обучающих программах, тренинге взаимодействия родителей с детьми. Поведенческая психотерапия на протяжении долгих лет продолжает оставаться одним из самых популярных и бурно развивающихся методов психотерапии.

Поведенческая терапия - это психологический подход, основанный на том, что необходимо изучать только явное поведение и отрицающий значимость неосознанного поведения. Это предположение сильно противоречит глубинной психотерапии (особенно психоанализу), сторонники которой утверждают, что психические заболевания являются следствием внутренних конфликтов человека.

Основоположником поведенческой терапии (бихевиоризма) является американский психолог Джон Уотсон. С точки зрения бихевиоризма, объектом психологии является поведение человека. Поведение - это реакция на определенные стимулы. Сторонники поведенческой психотерапии изучают внешние факторы, при которых формируется то или иное поведение человека. Они утверждают, что поведение человека можно изменить, изменив эти факторы.

Методы поведенческой терапии

Специалисты этого психотерапевтического метода считают, что пациента необходимо обучать новым формам поведения, подавляя или совсем избавляясь от старого, неправильного поведения. В зависимости от ситуации могут быть применены разные метод лечения:

Кондиционирование

Кондиционирование - это метод развития новых поведенческих навыков путем модификации ассоциаций стимул/отклик. Это довольно эффективный метод, при применении которого за правильное (желаемое) повеление поощряют, а нежелательное поведение подавляют или вообще устраняют. Неправильное повеление подавляют с помощью наказаний, а правильное стимулируют с помощью поощрений, которыми могут быть похвала, подарки и др.

Моделирование

Моделирование - это метод, с помощью которого человек привыкает к какому-либо поведению, наблюдая за другим человеком. Он полезен для освоения пациентом новых правил повеления.

Терапия отвращения

Другой метод - терапия отвращения. В этом случае нежелательное поведение повторяется много раз, например, курильщиков заставляют курить до тех пор, пока это не вызовет у них отвращения.

Аверсивная терапия

Похожее действие оказывает и аверсивная терапия, направленная на выработку отвращения к нежелательному поведению, что и заставляет человека изменить манеру поведения или привычки.

Десенсибилизация

Десенсибилизация - это прием, используемый в поведенческой терапии для лечения состояния фобии. Предмет, который пациент считает опасным, очень медленно приводится в контакт с ним (сначала лишь мысленно, а затем - в действительности). Например, если человек панически боится пауков, то во время сеансов он должен представлять пауков и делать это до тех пор, пока вид насекомого перестанет вызывать у него панический страх. На этой стадии человеку можно показать паука, еще раз убедив его в том, что тот абсолютно не опасен.

Семейная терапия

В основе семейной терапии лежит тот факт, что некоторые испытываемые человеком трудности связаны с его семьей и взаимодействиями между ее членами. Поэтому, чтобы выяснить, какую роль играет тот или иной член семьи, каковы особенности общения и т.п. в сеансах терапии предлагается участвовать всем членам семьи.

Чаще всего родители воспитывают ребенка с помощью наказаний и поощрений. Однако родители должны знать, что наказывать ребенка следует сразу после того, как он провинился. В противном случае несвоевременное наказание может быть неправильно воспринято и вызвать протест.

В каких случаях применяется поведенческая терапия?

Бихевиоризм используется для лечения психических расстройств, различных фобий, неврозов навязчивых состояний, депрессии, истерии, психических заболеваний, никотиновой и алкогольной зависимости. Кроме того, поведенческая терапия эффективно применяется для лечения различных дефектов и нарушений поведения у детей, например, заикания, а также для лечения умственно отсталых детей и детей с трудностями в обучении.

Бихевиоризм лечит саму болезнь или симптомы нарушений, однако не устраняет их причин. Поэтому через некоторое время нежелательное поведение может снова проявиться. В этом случае необходимо пройти повторный курс терапии или применить другой терапевтический метод.

Есть несколько ведущих направлений. Наиболее успешной из них является поведенческая или бихевиоральная терапия. Главным отличием бихевиоральной психотерапии от других учений является изменение поведенческих навыков пациента, а не коррекция сознания или разрешение внутренних конфликтов.

Основные принципы бихевиоральной психотерапии

Основоположниками теории бихевиоризма были И.П. Павлов и В.М Бехтерев. Их труды использовались многими известными психотерапевтами всего мира. Бихевиоральная терапия с успехом применяется при лечении многих психических, психосоматических и чисто соматических заболеваний.

К основным принципам учения можно отнести: психотерапевты используют в своей работе техники и методы, эффективность которых была доказана экспериментально;

Психокоррекция начинается с решения проблемы, беспокоящей пациента в конкретный момент времени;

Поведенческая терапия не меняет внутренний мир человека. Воздействие на личность осуществляется в степени, необходимой для решения конкретной задачи;

Пациенту не навязывается представление о том, что является болезнью, нормой или отклонением. В ходе терапии вырабатывается наиболее оптимальная модель поведения для конкретного человека;

Психотерапевт играет ведущую роль в ходе лечения. Он задает вопросы пациенту и ставит перед ним задачи, при этом метод «выговаривания проблем» не используется вовсе.

Отличительной особенностью бихевиоральной терапии является то, что пациенту даются домашние задания. В ходе выполнения таких упражнений часто прибегают к помощи близких людей и членов семьи.

Бихевиоральная психотерапия, как отдельное направление, было выделено примерно в середине прошлого века. Это учение стремительно набирало популярность, так как позволяло достигать положительных результатов за два или три сеанса психотерапии.

Бихевиоральная терапия построена на идее о том, что некоторые виды расстройств психики связаны с неправильно сформированными поведенческими навыками. К таким нарушениям относятся фобии, поведенческие расстройства и различные зависимости, нарушения сна и приема пищи, трудности речевого развития у детей и другие проблемы, при которых можно выделить конкретный симптом для коррекции.

Лечение проводится в несколько этапов:

1. Анализ поведения. Этот этап наиболее длительный, иногда может продолжаться несколько недель. Психотерапевт всесторонне изучает особенности поведения пациента, чтобы составить наиболее оптимальную схему терапии.

2. Составление плана лечения. После того, как будут выявлены проблемы пациента, можно переходить к их коррекции. В случае, если было найдено несколько проблем, то их решение осуществляется последовательно.

3. Завершается терапия тогда, когда у пациента будут сформированы поведенческие навыки, позволяющие ему справляться с проблемой.

В процессе бихевиоральной терапии психотерапевт выступает в роли учителя, который помогает пациенту приобрести новые поведенческие навыки. При этом огромную роль играет мотивация человека. Пациент должен четко понимать смысл всех приемов и методов, используемых психотерапевтом. Это помогает правильно выполнять все задания и стимулирует на дальнейшие занятия.

Методы бихевиоральной терапии

В процессе коррекции поведения пациента психотерапевт использует различные способы, которые условно можно разделить на несколько больших групп:

Метод научения и усвоения позволяет научить человека правильному поведению в ходе наблюдения за образцом. В качестве такого образца могут выступать психотерапевт, его ассистенты, другие пациенты, если терапия является групповой. Также желаемому поведению можно учиться в ходе просмотра фильмов или чтения книг;

Метод отучивания построен на вызывании негативных эмоций или ощущений при проявлении отрицательного поведения;

Метод устранения позволяет отстранить неадекватное поведение. Данный метод успешно применяют при лечении различных фобий.

Довольно часто бихевиоральную терапию сочетают с когнитивной психокоррекцией (когнитивно-бихевиоральная психотерапия). Многие из методов поведенческой терапии широко используются в педагогике и менеджменте.

Цели поведенческой терапии состоят в том, чтобы помочь членам группы отказаться от неадаптивных форм поведения, обучить их новым навыкам и сформировать более эффективные поведенческие паттерны; при этом глобальные и широкие цели разбиваются на ряд более мелких и конкретных целей.

Базовые техники основаны на принципах научения и бихевиоральных принципах и направлены на достижение поведенческих изменений и когнитивную реструктуризацию. Они включают в себя систематическую десенсибилизацию, имплозивную терапию (методику наводнения), тренинг уверенности в себе, аверсивные техники, метод оперантного обусловливания, техники самопомощи, подкрепление, исследование поведения, инструктирование, моделирование, обратную связь и процедуры анализа и изменения процесса познания.

От членов группы ожидается активность, применение того, чему их обучают, в повседневных ситуациях и опробование новых форм поведения за пределами группы. Терапевт функционирует как эксперт в области модификации поведения; может быть директивным и часто выполняет функции учителя или тренера. Он сообщает информацию и обучает навыкам приспособления и методам модификации поведения, чтобы участники смогли самостоятельно практиковать их за пределами группы.

Число участников группы может колебаться от 3 до 20, она является открытой, поскольку ориентирована на формирование моделей адаптивного поведения и не требует учета динамики малой группы. Занятие начинается с разминки, включающей упражнения коммуникативной, поведенческой и эмоциональной направленности. Затем проводится групповая дискуссия для определения цели занятия. Из предложенных участниками ролевых ситуаций выбирается одна или две, наиболее значимые для всех участников группы. Ролевая ситуация разыгрывается участниками по очереди, после этого проводится групповая дискуссия с целью рефлексии эффективности участия членов группы в ролевой ситуации. Возможно повторение наиболее сложной ситуации и дискуссии.

Дисфункциональная личность не имеет навыков адекватного общения. Такая личность принимает за настоящее прошлые впечатления или фантазии о будущем, не может сличить их с реальной ситуацией и восприятием этой ситуации партнером по общению. В связи с этим широкое распространение получили группы коммуникативного тренинга.

Выделено пять основных групп коммуникативных умений:
1) визуально и физическое отзывчивое поведение, восприимчивость слушающего к сообщениям собеседника и конгруэнтность выражения;
2) умения побуждать другого к сообщению информации, включающие использование молчания, минимальное ободрение и выспрашивание;
3) умения сообщать информацию – самораскрытие, обратная связь и формулирование выводов;
4) умения использовать коммуникации для изменения поведения других лиц – оценка, требование и совет:
5) умения, связанные с решением общих проблем – приемы коммуникации и решения проблем, используемые для нахождения взаимно удовлетворяющих
решений.

Коммуникативная терапия по В. Сатир (1999) ориентирована на три вида оптимизирующих изменений: 1) в перцепции – восприятия себя и партнера; 2) в экспрессии – стиле выражения чувств и мыслей и 3) в поведении.

Сатир выделяет четыре принципа коммуникации:
1) партнерам следует говорить о своих мыслях и чувствах от первого лица;
2) следует точно выражать свои чувства;
3) вербальное и невербальное выражение чувств должны совпадать и
4) необходимо учитывать уровень понимания собеседника.

Терапевтический процесс включает 5 параметров:
1) самовыражение,
2) аутоидентификация и автономия,
3) функциональное лидерство вместо доминирования,
4) поиск причин разногласия и
5) изменение процессов совладания (копинга).

Ролевые игры широко используются как дополнительные элементы в рамках поведенческой и разговорной терапии, как дидактический метод (в школе и вузе, при супервизии и в балинт-группе). По содержанию ролевые игры могут быть спонтанные, тематически-центрированные, конфликт-центрированные, личностно-центрированные, развивающие уверенность в себе. Спонтанные игры возникают в группе, уже имеющий определенный опыт в проведении ролевого тренинга. Участники по собственной инициативе разыгрывают актуальную групповую ситуацию в соответствии со сложившейся социальной иерархией.

Тематически-центрированные игры посвящены определенным темам, важным для данного состава участников. Примерный перечень тем устанавливается в начале курса, при необходимости группа вносит в него коррективы. Выделяют тематические циклы: детство и фантазии; особенности характера, принципы, эмоции; интересы, мотивы и ситуации; межличностные отношения, секс и семья.

Конфликт-центрированные игры эффективны при проработке микросоциальных
конфликтов – например, между пациентами клиники и персоналом, учащимися и преподавателями, сотрудниками фирмы и администрацией и т.п.

Личностно-центрированные игры фокусируются на проблеме отдельного участника, например, семейном конфликте. Обмен ролями дает возможность ему лучше понять позиции значимых других лиц, а членам группы помогает пережить аналогичные собственные конфликты.

В групповой терапевтической ролевой игре выделяют следующие фазы:
1) круговая беседа (выявление тем и конфликтов);
2) переход к игре;
3) распределение ролей;
4) фаза игры;
5) ролевая обратная связь, т.е. рассказ о переживаниях;
6) вербальный анализ ролевой игры;
7) сообщение о понимании конфликтов;
8) проработка и апробация альтернативных способов переживания и поведения,
9) выход из роли и возвращение к реальной жизни.

Репетиция поведения представляет собой методику ролевого проигрывания жизненных ситуаций. Группа обычно начинает с легких ситуаций, актуальных для большинства участников, и постепенно переходит к все более сложным. Ключевыми компонентами методики являются моделирование, инструктаж и подкрепление. Моделирование – это формирование лучшего способа поведения каждого участника группы в его конкретной ситуации. Инструктаж включает советы, обратную связь и поддержку руководителя группы, который помогает участникам найти оптимальный выход из трудной ситуации. Подкрепление – это одобрение или неодобрение той или иной формы поведения участника всей группой или руководителем.

В каждом занятии можно выделить следующие этапы:
1) постановка задачи, т.е. определение поведения, которое нуждается в коррекции и тренинге;
2) инструктаж и обучение участников исполнению сцены запланированной ситуации;
3) разыгрывание ситуации;
4) моделирование желательного поведения;
5) отработка оптимального поведения в течение всего занятия;
6) получение обратной связи – поведение активных участников разыгрываемой сцены в конце занятия обсуждают остальные участники группы;
7) перенесение навыков из учебной ситуации в реальную жизненную обстановку.

Целью поведенческой терапии является коррекция неадекватных когниций. Главными задачами при этом становятся осознание правил неверной обработки информации и замена их на правильные. От пациента требуется безусловное принятие положения: «чтобы изменить чувства, надо изменить вызвавшие их идеи».

В группах рационально-эмоциональной поведенческой терапии (РЭПТ-группах) Альберта Эллиса (1997, 1999, 2002) большое значение придается выделению и когнитивной реконструкции иррациональных мыслей. Наиболее важные из них – это убеждение в том, что человеку необходимы всеобщее одобрение и любовь, что он должен быть компетентен во всем и всегда добиваться любых целей.

Цель РЭПТ – дать понять членам группы, что они сами ответственны за свое заболевание или трудности, помочь им выявить процесс самоограничения, который поддерживает их расстройство, и отказаться от него. Важно также помочь участникам отказаться от иррациональных и пораженческих взглядов на свою жизнь и заменить их более рациональными и толерантными.

Чтобы научиться различать «мне было бы лучше» от «я должен», используется рациональная ролевая игра. Применяется моделирование, чтобы участники научились принимать различные идеи. Юмор помогает довести до абсурда иррациональные мысли. Безусловное принятие показывает членам группы, что терапевт принимает их со всеми их особенностями, что повышает и самопринятие участников. Энергичное оспаривание терапевтом иррациональных убеждений заставляет участников заменить некоторые абсурдные идеи на более разумные. Чтобы члены группы убедились в своем преувеличенном страхе перед рискованным поведением, поощряются откровенные высказывания друг о друге, разговоры на интимные темы, признания в «постыдных» мыслях и желаниях, объятия.

Эллис вывел широко известную формулу поведения «ABCDE», где А – antecedents (что предшествовало поведению), В – behavior (поведение и сопровождающие мысли и чувства), С – consequences (последствия поведения для пациента и его окружения), D – дискуссия, Е – эффект.

Например, отвергнутый (А) любовник дополнительно к рациональному (В) переживанию события находится под влиянием иррациональных мыслей (С): «Значит, я ничего не стою; любая женщина отвергнет меня; я должен был лучше стараться; я заслужил такое наказание». Терапевт показывает ему, что не вызывающее событие А привело к нарушениям С, а иррациональные мысли В. На этапе D иррациональные убеждения пациента подвергаются сомнению: «Действительно ли отвержение является катастрофой? Как оно может уменьшить мою значимость? Где доказательства того, что я не смогу понравиться ни одной женщине? Почему я обязан был еще больше стараться? По какому закону меня можно осудить за случившееся?» На этапе Е
иррациональные мысли заменяются рациональными: «Ситуация очень неприятна, но не катастрофична; я не являюсь ничего не значащим, если не думаю о себе так; наверняка в будущем я кому-то понравлюсь; никто не требует насильно быть милым; нет закона, осуждающего за отвергнутую любовь».

Терапевт помогает членам группы противостоять алогичным формам мышления и определить, как они связаны с саморазрушительным поведением. Он информирует, объясняет, убеждает и обучает рациональному мышлению. Терапевт применяет широкий спектр поведенческих техник, таких как домашняя работа, исследование повеения, ролевая игра и тренинг уверенности в себе. При этом он ожидает от членов группы постоянного применения приобретенных когнитивных навыков. Терапевт структурирует групповой процесс таким образом, чтобы члены группы столкнулись с необходимостью конструктивных изменений.

Эллис (1997, с. 208) описывает функции терапевта следующим образом: «Мои вмешательства в межличностное взаимодействие в группе заключаются в том, что я комментирую, как члены группы реагируют друг на друга; отмечаю, что они не высказываются и не общаются с другими членами группы; отмечаю их доброжелательные или агрессивные реакции друг на друга, приветствуя первые и спрашивая о причинах последних; предлагаю им упражнения на развитие отношений в группе; лично говорю с отдельными участниками и что особенно важно, напоминаю им, что взаимодействие в группе может указывать на то, как они сами себя саботируют в своих отношениях вне группы, и предлагаю им небольшой внутригрупповой тренинг умений, который может им помочь улучшить отношения с людьми вне группы».

В тренинговой группе не прибегают к интерпретациям, игнорируют переносы и не анализируют сопротивление. При отказе участников делать упражнение или включиться в обсуждение руководитель предлагает ему побыть в роли наблюдателя и включиться, когда захочет. Попытки обсуждать полезность предлагаемого упражнения откладываются до его завершения. Если вся группа отказывается выполнять упражнение, необходимо предложить ей несколько других на выбор. Преобладание на занятиях уныния, раздражения и т.п. негативных чувств может стать поводом для работы с этими чувствами.

Членам группы предлагают вести дневник, в котором они осуждают проблемы, возникающие в процессе выполнения домашних заданий и затем предлагают группе вместе поработать над ними. Домашние задания тщательно индивидуализируют с учетом текущих возможностей человека и особенностей его окружения. Так, готовность к неудачам тренируют с помощью следующих домашних заданий: воображать себя в ситуациях неудачи, попытаться назначить свидание, плохо выступить перед публикой, решиться на какой-то большой риск. Для отказа от завышенных ожиданий
участникам предлагают вообразить себя в ситуации лишения и справиться со своей обидой, побыть в трудных обстоятельствах и принять их, выполнить трудную задачу, позволить себе какое-то удовольствие только после выполнения малоприятной, но необходимой работы. Для преодоления чувства стыда члены группы надевают туфли разного цвета, просят посмотреть костюм-тройку в кондитерской, громко поют в общественном месте, спрашивают, как попасть на улицу, на которой в это время находятся.

При проведении РЭПТ в форме марафона первые несколько часов члены группы выполняют упражнения, направленные на то, чтобы они сблизились, шли на риск, делились самыми болезненными и «постыдными» переживаниями, испытывали сильные чувства. Когда у участников снижается уровень психологической защиты, начинается анализ эмоциональных проблем, который завершается осознанием и коррекцией неадаптивных когниций. Заключительные часы марафона посвящаются обсуждению впечатлений друг о друге в технике «горячего стула», самораскрытию аутсайдеров и выработкой домашних заданий. Через 6–10 недель группа собирается на контрольную 4-часовую сессию, на которой участники рассказывают, что они вынесли из марафона, как справились с домашними заданиями и какие изменения произошли в их жизни.

А. Бек (2003) разработал методику краткосрочной групповой когнитивной терапии больных непсихотической депрессией. Включение депрессивного больного в психотерапевтическую группу способствует возникновению у него чувства принадлежности и безопасности, изменению представлений о неповторимости и исключительности его заболевания. Уменьшению в связи с этим напряженности, перестройке отношения к своей болезни, укреплению веры в успех лечения, повышению самооценки, выработке более адекватных жизненных планов.

Курс рассчитан обычно на 25–20 сессий в течение около 12 недель. Терапия основана на выявлении и коррекции хронических искажений мышления и неадаптивных установок, входящих в когнитивную депрессивную триаду по А. Беку (негативный взгляд на мир, на будущее, на себя). Главными задачами при этом становится осознание правил неверной обработки информации и замена их на правильные.

В начале сессии с помощью краткого опроса определяется повестка дня, что позволяет уменьшить инертность и пессимизм больных. С этой же целью обсуждение проводится по кругу. В начале работы с группой или новым пациентом уточняются терапевтические ожидания, зачастую негативные. Одинаковая направленность когнитивных искажений становится темой обсуждения. Также в начале работы выясняются аспекты проблем пациентов, связанные с депрессией. Терапевт комментирует примеры неоправданного пессимизма, самореализующихся негативных пророчеств или дисфункционального мышления с точки зрения когнитивной теории и вкратце рассказывает о методах психотерапии.

Когнитивные техники, корригирующие иррациональные мыли и установки пациентов, вводятся только после повышения общего уровня активности больных. В конце каждой сессии участники получают индивидуальные задания, которые они должны выполнить к следующей встрече группы. Больные с выраженными проявлениями депрессии следят за соблюдением распорядка дня. По мере улучшения состояния вводятся задания по контролю за дисфункциональными мыслями и переоценке убеждений, питающих эти мысли. Важно проверять на сессиях, как пациенты справляются
со своими заданиями и давать новые задания только после их успешного выполнения. Терапевту приходится активно вмешиваться в попытки участников переключать внимание группы на свои личные проблемы, оскорбления одними членами группы других, формирование подгрупп, учитывать различия в темпах выздоровления пациентов. Личный выпад против другого участника следует перефразировать таким образом, чтобы устранить из него личный оттенок и связать с обсуждаемой проблемой.
Поводом для когнитивной переоценки может служить и пессимистическая реакция пациента при сравнении своего состояния с успехом товарища по группе.

Бек выделяет четыре базовые терапевтические мишени при работе с непсихотической депрессией, требующие применения специфических когнитивных подходов:
1) астения (необходимо поощрение к действию);
2) самокритичность («Допустим, я совершу такие же ошибки, станете ли вы меня за это презирать?»);
3) 3) отсутствие удовлетворенности и удовольствия (в дневнике события дня оцениваются знаками «+» и «-»);
4) отчаяние и суицид (пациенту показывают неубедительность его представления о ситуации, как безвыходной).

Бек описывает две наиболее эффективные техники, разработанные им для повышения настроения депрессивных больных. 1. Техника учета проявлений активности. Пациент записывает все свои повседневные дела и в конце дня просматривает список. 2. Терапия мастерства и удовольствия.

В конце дня пациент просматривает список совершенных дел и за каждое дело ставит балл от 0 до 10, соответствующий степени достижения и удовольствия. Применение указанных техник восстанавливает у больного пробелы в восприятии своего поведения, обнаруживает негативные иррациональные установки типа: у меня ничего не получится, меня ничего не радует и т. п. Используются также следующие методы.
- Катарсис. Пациента побуждают к аффективной вербализации своего состояния и плачу. При этом он начинает себя жалеть, отрицание себя заменяется симпатией к себе.
- Идентификация. Перевод аутоагрессии в гетероагрессию. Порицание других вместо самокритики позволяет «выпустить» гнев, что дает ощущение силы и власти.
- Разыгрывание ролей. Терапевт жестко критикует пациента, используя его манеру самокритики. Пациент осознает перегибы собственной критики.
- Три колонки. В 1-й пациент описывает ситуацию, во 2-й – возникшие в ней неадаптивные мысли, в 3-й – их сознательную коррекцию. Таким образом он исследует свои неадаптивные мысли, которыми реагирует на ситуацию или провоцирует ее, а также лучше формулирует и систематизирует адаптивные мысли.
- Реатрибуция (атрибуция – причинное объяснение поведения). Пациент, обвиняющий во всем себя, ищет другое объяснение события, перебирая все его возможные причины. Благодаря этому восстанавливается адекватное тестирование реальности и восстанавливается самооценка.
- Переопределение. Например, «никто не уделяет мне внимания» переформулируется как «я нуждаюсь в чьей-то заботе». Пациент более точно и открыто определяет свою проблему.