16 января. Феномен Болотовых № 7. Сдвиговый феномен (окончание) Организм самостоятельно не способен выйти из критического состояния, так как оно, с точки зрения Природы, безразлично. (Небезразлично оно только самому человеку.) Следовательно, болезнь организма от почечной

Применение: для диагностики люпоидного туберкулёза кожи

Симптом “яблочного желе"

При надавливании предметным стеклом на поверхность туберкулёзного бугорка происходит изменение цвета бугорка. При этом под давлением предметного стекла расширенные сосуды бугорка спадаются, и отчетливо выступает обескровленная желтовато-бурая окраска инфильтрата наподобие цвета яблочного желе.

Симптом Поспелова или «зонда»

Позволяет выявить патогномоничный диагностический признак при туберкулёзной волчанке. При легком надавливании пуговчатым зондом на поверхность бугорка он легко погружается в глубину ткани (симптом Поспелова). Для сравнения: при надавливании на здоровую кожу рядом возникающая ямка восстанавливается быстрее, чем на бугорке.

Симптом Никольского П.В. и Асбо-Ганзена

Применение: для диагностики акантолитической пузырчатки и дифференциальной диагностики буллёзных дерматозов.

1. При потягивании пинцетом за обрывок покрышки пузыря происходит отслойка верхних слоёв эпидермиса в виде постепенно суживающейся ленты на видимо здоровой коже.

2. Трение пальцем (скользящее давление) по видимо здоровой коже, как между пузырями, так и в отдалении также довольно легко вызывает отторжение (сдвигание) верхних слоёв эпидермиса.

Примечание. Этот симптом встречается и при других заболеваниях кожи, при которых имеется акантолиз (хронической доброкачественной семейной пузырчатке и т.д.), но вызывается он только в очаге поражения (краевой симптом Никольского по Н.Д. Шеклакову, 1967).

Вариантом этого симптома является описанный при истинной пузырчатке G. Asbo-Hansen феномен увеличения площади пузыря при надавливании на его центральную часть.

Исследование на клетки Тцанка

Применение: для диагностики вульгарной пузырчатки и дифференциальной диагностики буллёзных дерматозов.

При мономорфных высыпаниях пузырей на коже и эрозий на слизистой оболочке полости рта неустановленного происхождения применяется метод мазков-отпечатков для возможного выявления акантолитических клеток (Павлова-Тцанка), встречающихся при вульгарной пузырчатке. Цитологической особенностью истинной пузырчатки следует считать

акантолитические клетки (клетки Тцанка), используемые в качестве диагностического теста. Акантолитические клетки характерны для пузырчатки, но могут определяться и при других заболеваниях (при герпесе, ветряной оспе, буллезной разновидности болезни Дарье, хронической доброкачественной семейной пузырчатке и др.).

Техника выявления: кусочек стерильной ученической резинки (но можно также плотно приложить к поверхности эрозии обезжиренное предметное стекло) плотно прижимают к дну свежей эрозии и переносят на предметное стекло. Обычно делают несколько отпечатков на 3-5 стеклах. Затем их высушивают на воздухе, фиксируют и окрашивают по Романовскому-Гимзе (как обычные мазки крови). Акантолитические клетки имеют размеры меньше обычных клеток, имеют очень крупное ядро интенсивно-фиолетового или фиолетово-синего цвета, занимающего почти всю клетку. В нем заметно два или больше светлых ядрышка. Цитоплазма клеток резко базофильна, вокруг ядра она светло-голубая, а по периферии синяя или темно-фиолетовая («ободок концентрации»). Нередко в клетке имеется несколько ядер. Резко выражен полиморфизм клеток и ядер. Акантолитические клетки могут быть единичными или множественными. Иногда встречаются так называемые «чудовищные клетки», отличающиеся гигантскими размерами, обилием ядер, и причудливыми формами. В начале заболевания акантолитические клетки обнаруживаются не в каждом препарате или вовсе не выявляются, в разгаре болезни их много и появляются «чудовищные» клетки.

Проба Ядассона

Применение: для диагностики герпетиформного дерматита Дюринга и дифференциальной диагностики буллёзных дерматозов.

Проба с йодистым калием (проба Ядассона) в двух модификациях: накожно и внутрь. На 1 см 2 видимо здоровой кожи, лучше предплечья, под компресс накладывают на 24 часа мазь с 50% йодида калия. Проба считается положительной, если на месте наложения возникает эритема, везикулы или папулы. При отрицательной пробе через 48 часов ее повторяют: теперь мазь наносится на пигментированный участок кожи на месте бывших высыпаний.

При отрицательном результате назначают внутрь 2-3 ст. ложки 3-5% раствора калия йодида. Проба считается положительной при появлении признаков обострения заболевания.

Методика обнаружения чесоточного клеща

Применение: для диагностики чесотки.

Каплю 40% молочной кислоты наносят на чесоточный элемент (ход, пузырёк и т.д.). Через 5 минут разрыхленный эпидермис соскабливают острой глазной ложечкой до появления капиллярного кровотечения, немного захватывая и прилегающую здоровую кожу. Полученный материал переносят на предметное стекло в каплю молочной кислоты, накрывают покровным стеклом и сразу же исследуют под малым увеличением микроскопа. Результат считается положительным при обнаружении в препарате клеща,

яиц, личинок, опустевших яйцевых оболочек или хотя бы одного из этих элементов.

Исследование чешуек, волос, ногтей на патогенные грибки

Применение: для диагностики дерматомикозов и дифференциальной диагностики сходных заболеваний.

Для исследования на патогенные грибки скальпелем берут соскоб с пораженных участков кожи, преимущественно из периферической их части, где грибковых элементов больше. При дисгидротических высыпаниях забирают пинцетом или срезают кусачками покрышки пузырьков или пузырей, обрывки мацерированного эпидермиса. Волосы из периферической части инфильтративно-нагноительных конгломератов или фолликулярно-узловатых элементов также берут с помощью скальпеля и пинцета. Измененные участки ногтевых пластинок вместе с подногтевым детритом срезают кусачками.

Для экспресс-диагностики (в течение 1-30 минут) микозов используют быстро просветляющие составы. Так, соскобы с кожи, после обработки 10% раствором дисульфида натрия в этаноле в соотношении 3:1 можно микроскопировать материал через 1 минуту, срезы ногтей - через 5 - 10 минут.

Проба Бальцера (йодная проба)

Применение: для диагностики разноцветного лишая и дифференциальной диагностики сходных заболеваний.

При смазывании пораженных участков и окружающей нормальной кожи 3-5% раствором йода или раствором анилиновых красителей, очаги поражения окрашиваются более интенсивно. Это связано с большим поглощением красителя за счет разрыхления рогового слоя эпидермиса грибками.

Прописи наиболее часто встречающихся лекарственных форм в дерматологии

Прописи дерматологических присыпок:

Прописи растворов, используемых для примочек:

Спиртовые растворы:

Прописи взбалтываемых смесей:

Прописи аэрозолей:

Прописи паст:

Прописи мазей:

Прописи кремов:

Противогрибковые мази:

Кортикостероидные мази:

Основная литература:

1.Кожные и венерические болезни (под ред. О.Л.Иванова)., М.,-«Шико»,-2002.- 476 с.

2.Кожные и венерические болезни (под ред. Ю.К.Скрипкина)., М.,-«Медицина».- 1995., 2000.

3.Атлас «Кожные и венерические болезни» под ред. В.В.Владимирова.- М..1986.

Дополнительная литература:

Дерматология в интернете: www. drskin.pccenter.ru/resource.htm

Дерматология на терминале здоровья: mednet.narod.ru/derm.htm

Дерматология, венерология на List.ru (www.list.ru/catalog/11618.sort3.html)

Симптом проваливания зонда (пуговчатого зонда)

Бугорки при туберкулезной волчанке, вследствие разрушения в них эластических и коллагеновых волокон, приобретают тестоватую, мягкую консистенцию. Учитывая эту особенность, А. И. Поспелов (1886) предложил симптом проваливания зонда: при легком надавливании на бугорок пуговчатым зондом на поверхности бугорка остается вдавление, которое очень медленно исчезает. Это явление можно сравнить с картиной, наблюдаемой при надавливании пальцем на дрожжевое тесто.

Если на бугорок надавить зондом несколько сильнее, то он как бы проваливается в глубь люпомы, при этом появляются легкое кровотечение и незначительная болезненность. Симптом более выражен при свежей люпоме.

Симптом “яблочного желе” .

Диагностический прием при туберкулезной волчанке. При сильном надавливании на люпому прозрачным шпателем или предметным стеклом выдавливается кровь из расширенных сосудов бугорка и появляется буровато-желтая окраска, напоминающая цвет яблочного желе. Иногда при этом можно заметить полупрозрачность бугорка.

Данный симптом может быть положительным, но менее выраженным при туберкулоидной форме кожного лейшманиоза.

18. Определение псориатических феноменов (стеариновое пятно, псориатическая пленка, кровяная роса)

Диагностическая триада при псориазе

Почти постоянный симптом при прогрессирующей и стационарной (реже) стадии псориаза. При поскабливании псориатических элементов (папулы, бляшки) шелушение увеличивается и чешуйки принимают белую окраску, напоминая каплю растертого стеарина (феномен “стеаринового пятна” ). При дальнейшем поскабливании до зернистого слоя эпидермиса чешуйки снимаются и обнажается розовая влажная пленка (феномен “терминальной” , или “псориатической”,пленки ). При продолжении поскабливания (до сосочкового слоя дермы) на поверхности пленки появляются мельчайшие капельки крови. Число их зависит от количества поврежденных при поскабливании капилляров, входящих в сосочки, - феномен “точечного кровотечения”, или“кровяной росы” .

Поскабливание производят либо предметным стеклом, либо тупой стороной скальпеля. После поскабливания ногтем необходимо тщательно обработать кожу рук во избежание заражения (псориазиформный папулезный сифилид).

19. Получение сетки уикхема при красном плоском лишае

Мелкая сетчатость на поверхности папул; симптом красного плоского лишая, особенно обычной его разновидности. Папулу или бляшку смазывают каким-либо жидким маслом (вазелиновым, подсолнечным и др.). При этом на поверхности элемента ясно видны белесовато-опалового цвета точки и пересекающиеся в виде сетки линии. Этот феномен объясняется неравномерным утолщением зернистого слоя эпидермиса (гранулезом), типичным для данного заболевания.

При остроконечной, бородавчатой, пигментной, атрофической и других формах красного плоского лишая проба менее показательна.

20. Методика взятия материала для приготовления препаратов в проведении исследования на обнаружение бледной трепонемы

Микроскопическое исследование бледной трепонемы в темном поле зрения

Материал для исследования берут с элемента, подозрительного на первичную или вторичную сифилому (эрозия, язва, эрозированная папула), либо путем пункции лимфатического узла.

Элемент очищают стерильным ватным тампоном, после чего прокаленной в пламени горелки и охлажденной петлей слегка поскабливают его поверхность до получения тканевой жидкости. Последнюю помещают на чистое, обезжиренное предметное стекло с каплей изотонического раствора натрия хлорида и накрывают нетолстым покровным стеклом.

Если получить тканевую жидкость указанным способом нельзя, то рукой в резиновой перчатке сдавливают сифилому с краев до появления тканевой жидкости на ее поверхности.

Количество тканевой жидкости и изотонического раствора натрия хлорида должно быть небольшим, так как при большой капле трепонемы будут плавать в жидкости, что затрудняет их обнаружение.

Для исследования в темном поле зрения применяют специальные приспособления к обычному микроскопу. Пройдя через эти приспособления (конденсо-ры), лучи света принимают косое направление и концентрируются под острым углом в месте исследуемой капли серрума, не попадая в объектив, чем достигается исследование в темном поле. Для данной методики можно пользоваться кружком из плотной черной бумаги (конверт от фотобумаги) диаметром 1,5 см, который накладывают на нижнюю линзу развинченного конденсора так, чтобы между краями линз и бумаги оставался свободный ободок (просвет) шириной 1,5-2 мм.

Освещение при исследовании в темном поле зрения должно быть достаточно интенсивным (электрическая лампа 100-150 Вт).

Рассматривают препарат при объективе № 40 и окуляре № 10-15. При этом на темном фоне можно увидеть большое количество светящихся движущихся точек (белковые и коллоидные частицы), а также клеточные элементы, трудно дифференцируемые, что, впрочем, не входит в задачу исследования. Бледная трепонема имеет вид светлых штопорообразных нитей, движущихся плавно либо маятникообразно. Ее можно спутать с часто встречающейся на половых органах трепонемой crassus, однако последняя толще бледной трепонемы, имеет более широкие завитки и движется быстрее.

Данный способ простой и, пожалуй, является наиболее надежным. Бледную трепонему рассматривают в живом состоянии, что позволяет дифференцировать ее и другие виды спирохет.

Цель предлагаемого сборника – напомнить медикам о типичных признаках дерматовенерологической патологии, что в конечном счете должно способствовать пониманию механизмов болезни и упрощать вопросы диагностики.

В дерматовенерологической практике находят применение лишь несколько десятков симптомов, что существенно отличает данную отрасль медицины от таких врачебных специальностей как хирургия, неврология и педиатрия, оперирующих сотнями симптомов. Тем более важно студентам при изучении кожных и венерических болезней обратить внимание на ряд наиболее распространенных признаков, способных оказать вспомогательную роль в повседневной работе врача.

Кроме того, мы посчитали необходимым дополнить данное пособие разделом "Изменения кожи при патологии внутренних органов". Даже исходя из того, что данный раздел по объему получился не менее значительным, чем раздел дерматологических симптомов, можно сделать вывод об особой роли поверхностного покрова человека. По сути кожа является зеркальным отображением большинства патологических процессов, происходящих внутри организма. В этом плане, мы надеемся, что данное пособие окажется интересным не только узким специалистам, но и врачам общего профиля.

Все симптомы классифицированы по нозологическому принципу. Внутри раздела признаки представлены в соответствии с русским алфавитом. В многословных названиях признаков симптомы расположены, как правило, по определяющему (смысловому) существительному (например, "пятна белого" симптом) или фамилии автора. Также приведены и те признаки, в названии которых употребляется термин "феномен".

Дерматология Атопический дерматит

"ЗИМНЕЙ СТОПЫ" симптом – гиперемия и умеренная инфильтрация подошв с шелушением и трещинами

ЛИМБАРСКОЙ симптом – мокнутие у больных с детской экземой выявляется при прикладывании промокательной бумаги к эрозивным элементам, при этом на бумаге проявляются точки Селма – отпечатки "серозных колодцев"

МОРГАНА 2 симптом; складки Моргана; линии Дени - углубленные морщинки на нижних веках у детей с атопическим дерматитом.

"ПОЛИРОВАННЫХ НОГТЕЙ" симптом – исчезновение продольной исчерченности и характерный вид ногтя в следствие постоянного расчеса кожи

ПСЕВДО-ХЕРТОГА симптом - временное исчезновение волос сначала в наружной трети, а затем и на других участках бровей у некоторых больных атопическим дерматитом вследствие постоянного трения руками и расчесывания бровей. Сравни с истинным симптом Хертога при гипотиреозе (Хертога-Леви).

"МЕХОВОЙ ШАПКИ" симптом – дистрофия волос затылочной области.

Васкулиты

МАРШАЛА-УАЙТА симптом (Marshall, White); пятна Бира; хронические вазокнострикторные пятна – бледные и холодные пятна ангиоспастического характера на коже кистей; ранний признак васкулита.

Грибовидный микоз

ПОСПЕЛОВА 3 симптом - ощущение плотности картона при пальпации кожных поражений во II стадии грибовидного микоза.

Дискератозы

"ВОЛОСАТОГО ЯЗЫКА" симптом - папулы на слизистой оболочке языка; возможный признак болезни Дарье-Уайта

ПОСПЕЛОВА 2 симптом - ощущение царапанья при проведении бумагой по очагам поражения при шиповидном фолликулярном кератозе Крокера-Адамсона.

КУКЛИНА-СУВОРОВОЙ симптом - "лакированные подушечки" пальцев при пластинчатом ихтиозе, обусловлено аномалией ороговения кожи и гипоплазией эпидермальных гребней.

Красная волчанка

БЕНЬЕ-МЕЩЕРСКОГО симптом - болезненность при отделении и соскабливании чешуек в очагах дискоидной красной волчанки, обусловлено фолликулярным гиперкератозом.

МЕЩЕРСКОГО симптом; "сорванного каблучка" симптом - при граттаже очагов красной волчанки наблюдается болезненность и затрудненное удаление чешуек на внутренней стороне которых выявляются роговые шипики.

"СОСУДИСТОЙ ПНЕВМОНИИ" симптом – наличие базальных дисковидных ателектазов на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка, а также высокого стояния диафрагмы; рентгенологический признак поражения легких при системной красной волчанке.

ХАЧАТУРЯНА симптом - мелкоточечные углубления с фолликулярным гиперкератозом в области наружного слухового прохода; возможный признак красной волчанки.