Топографическая анатомия кованов читать онлайн. Скачать бесплатно Кованов В.В

Учебник. — 4-е изд., доп. — М.: Медицина, 2001. — 408 с. — (Учебная литература
для студентов медицинских вузов). — ISBN 5-225-04710-6 (OCR).
В четвертом издании учебника (третье вышло в 1995 г.) топографическая анатомия изложена с учетом возможности самостоятельного изучения ее студентами. Учебник содержит данные как отечественных, так и зарубежных авторов. Приведены общие принципы операции на той или иной области, особенности оперативной техники,
способы реконструктивных операций, инструментарий. Подробно описаны типичные операции, технические приемы, дано топографоанатомическое и функциональное обоснование этапов операции.
Для студентов медицинских вузов.
Рекомендовано Департаментом образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебника для студентов медицинских вузов.
Содержание:
Предисловие.
Список сокращений.
Введение.
Топографическая анатомия верхней конечности
Плечевой пояс (надплечье).
Плечо, braehium.
Локтевая область, regio cubiti.
Предплечье, antebrachium.
Кисть, mantis.
Топографическая анатомия нижней конечности
Ягодичная область, regio glutca.
Тазобедренный сустав, articulatio coxae.
Бедро, femur.
Колено, genu.
Коленный сустав, articulatio genus.
Голень, cms.
Голеностопный сустав, articulatio talocruralis.
Стопа, pes.
Топографическая анатомия головы
Мозговой отдел головы.
Лицевой отдел головы.
Поверхностная боковая область лица, regio facialis lateralis superficialis.
Топографическая анатомия шеи
Передняя область шеи, regio cervicis anterior.
Фасции и клетчаточные пространства передней области шеи.
Надподъязычная часть шеи, pars suprahyoidea.
Подподъязычная часть шеи, pars infrahyoidea.
Гортань, larynx.
Трахея, trachea.
Глотка, pharynx.
Пищевод, esophagus.
Щитовидная и паращитовидная железы, glandula thyroidea и glandulae parathyroideae superior et inferior.
Топографическая анатомия груди
Стенки грудной полости.
Молочная железа, glandula mammaria.
Диафрагма, diaphragma.
Топография грудной полости.
Топографическая анатомия живота
Общая характеристика.
Полость брюшины, или брюшинная полость, cavitas peritonei.
Деление на этажи.
Верхний этаж брюшной полости.
Нижний этаж брюшной полости.
Поясничная область и забрюшинное пространство.
Топографическая анатомия таза и промежности
Кости, связки и мышцы таза.
Топография органов мужского таза.
Топография органов женского малого таза.
Топография области промежности, regio perineaiis.
Мужская половая область, pudendum masculinum.
Женская половая область, pudendum feminium.
Общая оперативная хирургия. Обо­рудование, инструментарий. Обез­боливание
Предмет оперативной хирургии.
Техника разъединения тканей.
Хирургический инструментарий.
Обезболивание.Операции на конечностях
Операции на костях.
Операции на суставах.
Операции на мышцах и сухожилиях.
Операции на сосудах.
Операции на нервах.
Оперативные доступы к артериям и нервам верхней конечности.
Оперативные доступы к артериям и нервам нижней конечности.
Первичная обработка ран конечностей.
Учение об ампутациях.
Техника ампутаций и экзартикуляций на верхней конечности.
Техника ампутаций и экзартикуляций на нижней конечности.
Операции при гнойных процессах на конечностях.
Операции на голове
Операции на своде черепа.
Операции на лице.
Операции на шее
Обнажение артерий на шее.
Трахеотомия, tracheotomia.
Трахеостомия, tracheostomia.
Операции на шейном отделе пищевода.
Операции на щитовидной железе.
Операции при абсцессах и флегмонах шеи.
Операции на грудной стенке и органах грудной полости
Операции на молочной железе.
Пункция плевральной полости.
Первичная обработка проникающей раны грудной стенки.
Операции на органах грудной полости.
Операции на сердце.
Операции на пищеводе.
Операции на диафрагме.
Операции при грыжах брюшной стенки
Паховые грыжи.
Бедренные грыжи.
Скользящие грыжи.
Пупочные грыжи.
Грыжи белой линии живота.
Грыжесечение при ущемленных грыжах.
Операции на органах брюшной полости
Хирургические доступы и общие правила чревосечений.
Ревизия (осмотр) органов брюшной полости.
Общие замечания по поводу операций на желудочно-кишечном тракте.
Операции на органах забрюшинного пространства
Общие замечания. Хирургические доступы к почкам и мочеточникам.
Операции на почках и мочеточниках.
Операции на органах малого таза и промежности
Общие принципы операций на органах малого таза и методика выполнения некоторых операций.
Пересадка внутренних органов (обзор)
Преодоление тканевой несовместимости.
Пересадка почки.
Пересадка печени.
Пересадка сердца.
Пересадка желез внутренней секреции.

Название: Оперативная хирургия и топографическая анатомия
Кованов В.В.
Год издания: 2001
Размер: 63.3 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский

Учебник "Оперативная хирургия и топографическая анатомия" под ред., Кованова В.В., является 4 изданием. Материал учебника логически структурирован, его можно разделить на главы. Первая часть освещает особенности клинической анатомии человека, вторая - базисные понятия используемые при хирургических операциях (инструментарий, шовный материал, техника хирурга, ассистента), третья - непосредственно технику оперативных вмешательств (особенности, показания, противопоказания, цель операции).

Название: Практикум по оперативной хирургии. Часть 2. Основы лапароскопической хирургии

Год издания: 2017
Размер: 8.63 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Учебное руководство "Практикум по оперативной хирургии" под ред., Протасова А.В., и соавт., состоит из двух частей. Вторая часть рассматривает вопросы лапароскопической хирургии. Освещены характеристи... Скачать книгу бесплатно

Название: Практикум по оперативной хирургии. Часть 1. Основы оперативной хирургии
Протасов А.В., Смирнова Э.Д., Каитова З.С., Титаров Д.Л.
Год издания: 2017
Размер: 2.91 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Учебное руководство "Практикум по оперативной хирургии" под ред., Протасова А.В., и соавт., состоит из двух частей. Первая часть рассматривает вопросы основ оперативной хирургии. Изложен характеристик... Скачать книгу бесплатно

Название: Современные хирургические инструменты
Дыдыкин С.С., Блинова Е.В., Щербюк А.Н.
Год издания: 2015
Размер: 56.62 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Учебное руководство "Современные хирургические инструменты" под ред., Дыдыкина С.С., содержит сведения о современном инструментарии используемом в хирургической практике, а также организацию современн... Скачать книгу бесплатно

Название: Базовые хирургические навыки
Шеррис Д.А., Керн Ю.Б.
Год издания: 2015
Размер: 117.56 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Базовые хирургические навыки" под ред., Шерриса Д.А., и соавт., рассматривает основные характеристики хирургического инструментария, а также шовного материала. Описаны техник... Скачать книгу бесплатно

Название: Кишечные швы и анастамозы в хирургической практике
Шальков Ю.Л.
Год издания: 2013
Размер: 26.44 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Кишечные швы и анастамозы в хирургической практике" под ред., Шалькова Ю.Л., рассматривает вопросы несостоятельности кишечных анастамозов и швов. Представлены методики наложе... Скачать книгу бесплатно

Название: Алгоритмы оперативных доступов. 2-е издание
Воробьев А.А., Тарба А.А., Михин И.В., Жолудь А.Н.
Год издания: 2015
Размер: 16.23 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Алгоритмы оперативных доступов" под ред., Ворбьева А.А., и соавт., рассматривает методики и особенности оперативных доступов на голове, шее, верхних и нижних конечностей, поз... Скачать книгу бесплатно

Название: Хирургическая анатомия сердца по Уилкоксу
Андерсон Р.Г., Спайсер Д.Е
Год издания: 2015
Размер: 113.98 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Хирургическая анатомия сердца по Уилкоксу" под ред., Андерсона Р.Г., и соавт., рассматривает хирургическую анатомию камер сердца, клапанов, проводящей системы, коронарного ру... Скачать книгу бесплатно

Название: Оперативная хирургия и топографическая анатомия. 5-е издание
Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н.
Год издания: 2005
Размер: 59.16 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Книга "Оперативная хирургия и топографическая анатомия" под ред., Островерхова Г. Е., является классическим учебным пособием по изучению клинической анатомии и основ хирургии. Книга содержит структури...

Светлой памяти Владимира Васильевича Кованова посвящается Учебная литература для студентов медицинских вузов ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Под редакцией академика РАМН В.В.Кованова Издание четвертое, дополненное Рекомендовано Департаментом образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебника для студентов медицинских вузов "Медицина" 2001 УДК 617-089+617-089.11(075.8) ББК 54.54 О60 Коллектив авторов КОВАНОВ Владимир Васильевич - д-р мед. наук, академик РАМН, профессор, лауреат Государственной премии АНИКИНА Тамара Ивановна - д-р мед. наук, академик РАМН, профессор, лауреат Государственной премии СЫЧЕНИКОВ Игорь Анатольевич - д-р мед. наук, профессор РОМАНОВ Павел Александрович - д-р мед. наук, академик РАМН, профессор, лауреат Государственной премии ТРАВИН Анатолий Афанасьевич - д-р мед. наук, профессор, ла­ уреат Государственной премии БОГУСЛАВСКАЯ Татьяна Борисовна - д-р мед. наук, профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им. И.М. Сеченова ПЕРЕЛЬМАН Михаил Израилевич - д-р мед. наук, профессор, академик РАМН, директор Института фтизиопульмонологии, ла­ уреат Государственной премии НИКОЛАЕВ Анатолий Витальевич - д-р мед. наук, профессор, член-корреспондент Академии проблем качества, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им. И.М. Сеченова АНДРЕЕВ Иван Дмитриевич - канд. мед. наук, профессор ка­ федры оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им. И.М. Сеченова, лауреат Государственной премии СИМОНОВА Лариса Борисовна - канд. мед. наук, доцент КИСЕЛЕВ Владимир Иванович - канд. мед. наук, доцент кафед­ ры оперативной хирургии и топографической анатомии Универ­ ситета дружбы народов НАВРОЦКАЯ Ванда Вацлавовна - канд. мед. наук, доцент, ст. научный сотрудник Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева ДМИТРИЕВА Ирина Сергеевна - канд. мед. наук Оперативная хирургия и топографическая анатомия/ О 60 Под ред.|В.В. Кованова 4-е изд., дополнен. - М.: Медицина 2 0 0 1 . - 408 с: и л. - (Уч. лит. Для студентов мед. вузов) ISBN 5 225-04710-6 В четвертом издании учебника (третье вышло в 1995 г.) топогра­ фическая анатомия изложена с учетом возможности самостоятельно­ го изучения ее студентами. Учебник содержит данные как отечест­ венных, так и зарубежных авторов. Приведены общие принципы операции на той или иной области, особенности оперативной техни­ ки, способы реконструктивных операций, инструментарий. Подроб­ но описаны типичные операции, технические приемы, дано топографоанатомическое и функциональное обоснование этапов операции. Для студентов медицинских вузов. ББК 54.54 ISBN 5-225-04710-6 ©Коллектив авторов, 1995 ©Коллектив авторов, 2001 Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть зане­ сена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предвари­ тельного письменного разрешения издателя. Предисловие Оперативная хирургия и топографическая анато­ мия - двуединая прикладная наука, изучающая взаимное расположение органов в различных об­ ластях тела человека и способы и правила выполне­ ния хирургических операций. Разумеется, знание топографической анатомии необходимо не только для осуществления хирурги­ ческого лечения: до этого хирург должен устано­ вить правильный диагноз, точно определить место возникновения патологического процесса. Эти знания необходимы также врачам любой другой специальности, поскольку для получения правиль­ ного представления об источнике патологического процесса и путях его дальнейшего распростране­ ния нужно четко знать местоположение каждого органа по отношению к частям тела, скелету, дру­ гим органам, представлять себе глубину располо­ жения органа, его отношение к проходящим рядом крупным сосудам и нервам и т.д. Иными словами, врач должен без рентгенологического исследова­ ния как бы «видеть пациента насквозь». Основоположнику топографической анатомии, величайшему русскому хирургу Николаю Ивано­ вичу Пирогову (1810-1881) принадлежат следую­ щие слова: «Самой высшей для меня наградой я почел бы убеждение, что мне удалось доказать нашим врачам, что анатомия не составляет одну только азбуку медицины, которую можно без тру­ да и забыть, когда мы научимся кое-как читать по складам, но что изучение ее так же необходимо для начинающего учиться, как и для тех, которым доверяется жизнь и здоровье других» (из Севасто­ польских писем и воспоминаний). Потребность в такой науке возникла в связи с бурным развитием хирургии в конце XVIII - начале XIX вв. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в хирургии, стала все заметнее необ­ ходимость в более обширных знаниях об анато­ мии. Не случайно и до Н.И. Пирогова вопросами прикладной (хирургической) анатомии за рубежом занимались, как правило, хирурги, руководившие одновременно кафедрами анатомии. Среди них такие знаменитые английские хирурги и анатомы XVIII-XIX вв., как Н. Thompson, W. Cowper, А.Р. Cooper, J. Hunter. Во Франции J. Petit читал в Париже курс анатомии и хирургии, A. Velpeau издал руководство по хирургической анатомии с атласом; анатомией и хирургией занимались Ch. Chassaignac, R. Sabatier, F. Chopart, L. Farabeuf. В Италии A. Scarpa заведовал кафедрой анатомии и хирургии в Павии, в Германии известный хирург R. Volkmann был хорошим анатомом. В России изучением прикладной анатомии за­ нимались П.Н. Савенко и особенно И.В. Буяльский (1789-1866) - блестящий ученик и после­ дователь известного хирурга И.Ф. Буша, велико­ лепный диагност и виртуозный хирург. В то же время он был прекрасным знатоком анатомии. В 1833 г. его избрали заведующим кафедрой ана­ томии Медико-хирургической академии, которой он руководил до 1844 г. И.В. Буяльский оставил после себя труды, принесшие ему мировую славу. В 1828 г. выпустил «Анатомико-хирургические таблицы, объясняющие производство перевязыва­ ния больших артерий, рисованные с натуры и вы­ гравированные на меди, с кратким анатомичес­ ким описанием оных и объяснением производст­ ва операций». В 1835 и 1852 гг. были изданы 2-я и 3-я части таблиц. Это был первый в России ори­ гинальный атлас по оперативной хирургии. По технике выполнения и полноте изложения атлас в то время не имел себе равных среди руководств ни в России, ни в Западной Европе. Следует отметить также, что И.В. Буяльский очень много сделал для создания хирургического инструментария отечественного производства. Он руководил первым в России Хирургическим ин­ струментальным заводом. Однако большинство руководств, атласов и ри­ сунков того времени представляло собой, скорее, набор данных по описательной анатомии, в неко­ торых случаях распределенных по областям. И только Н.И. Пирогов в классических трудах объ­ единил эти разрозненные сведения в новую науку, имеющую собственные цели, задачи и методоло­ гию. Именно гению Пирогова удалось соединить «живую» хирургию с «мертвой» анатомией. Николай Иванович Пирогов - выпускник ме­ дицинского факультета Московского университета, в который он поступил в 1824 г. в возрасте 14 лет и закончил в 18 лет, в 1828 г. К этому моменту при Дерптском университете (Тарту) был организован Профессорский институт для подготовки профес­ соров из «природных россиян», успешно окончив­ ших университеты и изъявивших желание посвя­ тить себя научно-педагогической деятельности (про­ образ теперешней аспирантуры). Н.И. Пирогов сдал специальные экзамены в Академии наук в Петербур­ ге и был зачислен в Профессорский институт. В Дерпте Н.И. Пирогов сосредоточил свое внимание не столько на клинической хирургии, сколько на анатомии и экспериментальной хирур­ гии. В 1829 г. он блестяще выполнил исследование «Что наблюдается при операциях перевязки боль- 3 ших артерий?», получив за него золотую медаль, а в 1832 г. защитил докторскую диссертацию «Явля­ ется ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством». В мае 1833 г. Н.И. Пирогов отправился в Гер­ манию для усовершенствования. Продолжая уде­ лять особое внимание анатомии и оперативной хи­ рургии, он в совершенстве овладел хирургической техникой, занимаясь в Берлинской клинике К. Грефе и в Геттингене у Б. Лангенбека. В 1835 г. Н.И. Пирогов возвратился в Россию, будучи уве­ рен в получении кафедры хирургии в Московском университете. Узнав, что эта кафедра предоставле­ на его товарищу по Профессорскому институту Ф.И. Иноземцеву, Н.И. Пирогов дал согласие ос­ таться в Дерпте в университетской хирургической клинике своего учителя И.Ф. Мойера. Уже первые операции, проведенные Н.И. Пироговым, поразили присутствовавших на них со­ вершенством хирургической техники и невидан­ ной в дерптской клинике быстротой выполнения. И.Ф. Мойер избрал его своим преемником, и в марте 1836 г. Н.И. Пирогов был утвержден в долж­ ности профессора теоретической и практической хирургии, а через год получил звание ординарного профессора. В течение своей 5-летней профессорской дея­ тельности в Дерптском университете Н.И. Пиро­ гов много сделал для развития теоретической и практической медицины, воспитания врачей. В 1837 г. он закончил свой первый классический труд «Хирургическая анатомия артериальных ство­ лов и фасций», за который Российская академия наук присудила ученому Демидовскую премию. Он описал положение артерий и окружающих их слоев так, как их видит хирург во время операции. Бла­ годаря этому исследованию окончательно утверди­ лось положение, согласно которому практическая хирургия не может развиваться без знания анато­ мии. Н.И. Пирогов впервые в истории установил важнейшие для хирургической практики взаимоот­ ношения кровеносных сосудов и фасций. Принци­ пиальные положения, содержащиеся в этом капи­ тальном труде, предопределяют основные методи­ ческие задачи топографической и хирургической анатомии как учебной и научной дисциплины. Ра­ ботами Н.И. Пирогова было положено начало изу­ чению фасциальных образований в теле человека как в России, так и за рубежом. Интерес к этой проблеме не иссяк до настоящего времени. Под руководством Н.И. Пирогова и под влия­ нием его научных трудов в Дерпте было написано 12 докторских диссертаций. В октябре 1840 г. Н.И. Пирогов был назначен профессором Петербургской медико-хирургичес­ кой академии. В марте 1841 г. он приступил к испол­ нению обязанностей профессора госпитальной хи­ рургической клиники, патологической и хирурги­ 4 ческой анатомии и главного врача хирургического отделения второго Военно-сухопутного госпиталя. В Петербурге Н.И. Пирогов много и целе­ устремленно занимался наукой, руководил круп­ ной клиникой, читал лекции по клинической хи­ рургии, топографической и патологической анато­ мии, продолжал вести научные исследования в области анатомии. В 1843-1848 гг. он опубликовал «Полный курс прикладной анатомии человечес­ кого тела, с рисунками (анатомия описательнофизиологическая и хирургическая)». По полноте исследований и оригинальности этот труд не имел себе равных в мировой медицинской литературе. За эту работу Н.И. Пирогов вновь был удостоен Демидовской премии. В 1846 г. была издана книга Н.И. Пирогова «Анатомические изображения человеческого тела, назначенные преимущественно для судебных вра­ чей. С атласом». С 1852 по 1859 г. издавалась «Ил­ люстрированная топографическая анатомия рас­ пилов, проведенных в трех направлениях через за­ мороженное человеческое тело». Атлас, приложен­ ный к ней, состоял из 216 таблиц с пояснительным текстом на латинском языке. За этот труд Н.И. Пирогову также была присуждена Демидов­ ская премия. Все три оригинальных труда явились венцом многолетних исследований, проведенных Н.И. Пироговым. Замораживание трупа дало возможность сохра­ нить органы в их естественном, ненарушенном по­ ложении, поэтому изучение распилов, сделанных в трех плоскостях, позволяет получить представле­ ние об истинном взаимном расположении органов. Впервые в мире Н.И. Пирогов изучал на срезах топографию органов не только в состоянии морфо­ логической статики, но и при определенных физио­ логических положениях: максимальном сгибании, разгибании, приведении, отведении и т.п. Наполняя перед замораживанием желудок или мочевой пузырь трупа водой, а кишки - воздухом, он уточнял топо­ графию внутренних органов. Н.И. Пирогов изучал смещение сердца, наблюдаемое при плеврите, изме­ нение положения брюшных органов при асците, вводя жидкость в полость плевры или брюшины. Таким образом, в своих исследованиях Н.И. Пиро­ гов не ограничивался изучением анатомических со­ отношений органов и тканей здорового человека, он впервые применил эксперимент на трупе, изучая со­ отношения патологически измененных образований. В этом вопросе он также является основоположни­ ком нового, анатомо-физиологического направле­ ния в топографической анатомии. Метод распилов был применен Н.И. Пирого­ вым и для разработки вопроса об оптимальных до­ ступах к различным органам, в частности для обо­ снования нового внебрюшинного способа обнаже­ ния общей и наружной подвздошных артерий. Предложенная Н.И. Пироговым костно-пластическая ампутация голени открыла новую эпоху в учении об ампутациях и послужила толчком к раз­ витию костно-пластических операций на конеч­ ностях. Еще в самом начале работы над диссертацией, темой которой была перевязка брюшной аорты, Н.И. Пироговым была классически доказана боль­ шая ценность эксперимента на животных для ре­ шения практических вопросов медицины. Так, идя от анатомии через эксперимент на животных к клинике, Н.И. Пирогов заложил основы современ­ ной практической хирургии, базой для которой яв­ ляются оперативная хирургия и топографическая анатомия. Первая кафедра оперативной хирургии была создана в Петербургской медико-хирургичес­ кой академии в 1865 г. Современником Н.И. Пирогова был Ф.И. Иноземцев (1802-1869) - первый директор факультетской хирургической клиники Москов­ ского университета. Именно в период работы Ф.И. Иноземцева на кафедре практической хирур­ гии был выделен самостоятельный курс оператив­ ной хирургии с топографической анатомией. Со­ гласно Уставу Российских университетов, приня­ тому в 1863 г., Московский университет счел необ­ ходимым организовать кафедру оперативной хи­ рургии с хирургической (топографической) анато­ мией и десмургией. Кафедра оперативной хирургии и топографи­ ческой анатомии медицинского факультета Мос­ ковского университета была создана в 1868 г. Пер­ вым заведующим этой кафедрой стал Александр Петрович Расцветов (1825-1902). А.П. Расцветов принимал активное участие в открытии памятника Н.И. Пирогову (в августе 1897 г.) напротив клини­ ки факультетской хирургии, руководимой в то время Александром Алексеевичем Бобровым. В 1876 г. кафедрой стал заведовать талантли­ вый хирург и педагог Н.В. Воронцовский. Напи­ санное им «Руководство по оперативной хирургии» (1876) отражало уровень развития мировой и рос­ сийской хирургии в 70-х годах XIX в. и содержало описание ряда оригинальных операций, в частнос­ ти пластического ушивания расщепления неба. В 1885 г. заведующим кафедрой был избран Александр Алексеевич Бобров (1850-1904) - вы­ дающийся топографоанатом и хирург, активный последователь Н.И. Пирогова. А.А. Бобровым бы­ ла составлена новая программа преподавания опе­ ративной хирургии и топографической анатомии. Впервые топографическая анатомия была пред­ ставлена в виде цельного курса. Благодаря его уси­ лиям в 1891 г. кафедра получила помещение в новом корпусе на Девичьем поле вместе с кафед­ рами патологической анатомии и судебной меди­ цины. На кафедре был создан музей, оборудованы учебные помещения. А.А. Бобров оставил глубокий след в отечест­ венной и мировой хирургии как топографоанатом, экспериментатор и клиницист. Он одним из пер­ вых произвел костно-пластическую трепанацию черепа, экспериментально обосновал и ввел в кли­ ническую практику новый метод борьбы с шоком, разработал технику наложения глухого шва при эхинококкэктомии паренхиматозных органов, ви­ доизменил и анатомо-физиологически обосновал метод грыжесечения паховых грыж. А.А. Бобров - автор «Курса оперативной хирургии и топографи­ ческой анатомии» (1886) и «Руководства по хирур­ гической анатомии» (1892). Замечательный хирургпрактик, А.А. Бобров много внимания уделял опе­ ративной хирургии и топографической анатомии и настойчиво пропагандировал тезис: «Путь в хирур­ гическую клинику должен быть через анатомичес­ кий театр, а хирург-клиницист, не прошедший анатомической школы, не может быть на высоте своего призвания». В 1893 г. А.А. Бобров стал заведовать факуль­ тетской хирургической клиникой Московского университета вместо перешедшего в Петербург­ ский Еленинский институт усовершенствования врачей Николая Васильевича Склифосовского. На посту заведующего кафедрой остался его ученик и последователь Петр Иванович Дьяконов (1855- 1908). П.И. Дьяконов создал большую школу топографоанатомов и хирургов, в которую вошли такие известные ученые, как Ф.А. Рейн, Н.К. Лысенков, Н.И. Напалков, А.П. Губарев и др. В это время музей кафедры был пополнен большим количест­ вом топографоанатомических препаратов. Во мно­ гом это было сделано благодаря разработанному Н.К. Лысенковым оригинальному способу сохра­ нения анатомических препаратов в парах консер­ вирующих веществ, в результате чего сохранялись цвет и консистенция тканей. Различные методы приготовления топографоанатомических препара­ тов были описаны в «Кратком руководстве к при­ готовлению препаратов по топографической ана­ томии» (1895). Эти методы используют и в настоя­ щее время. Под редакцией П.И. Дьяконова напи­ сан также «Курс лекций по топографической ана­ томии и оперативной хирургии» в 2 томах. В это же время на кафедре было создано эксперимен­ тальное отделение, в котором проводились практи­ ческие занятия со студентами. А.А. Бобров и П.И. Дьяконов оказали огром­ ное влияние на развитие оперативной хирургии и топографической анатомии, в которых они пропа­ гандировали клиническое направление, связывали оперативные приемы с физиологическими и пато­ логическими процессами. П.И. Дьяконов основал журнал «Хирургия», в чем ему помог А.П. Чехов, с которым П.И. Дьяко­ нов был дружен. В последующем А.П. Чехову на­ правляли каждый новый номер журнала. С 1902 г. кафедру возглавлял ученик П.И. Дья­ конова Федор Александрович Рейн, продолжив­ ший работу по оснащению кафедры. В 1911 г. он вместе с группой профессоров подал в отставку в знак протеста против произвола царского мини­ стра просвещения Л.А. Кассо. С 1911 по 1915 г. кафедрой заведовал профес­ сор Венгловский, а с 1915 по 1917 г. - профессор А.В. Старков, известный своими фундаментальны­ ми трудами по топографии фасций таза, прямой кишки и др. После революции Ф.А. Рейн вернулся на ка­ федру, которой руководил до 1919 г. Им была про­ ведена большая работа по восстановлению кафед­ ры и организации учебного процесса. После избрания Ф.А. Рейна деканом II Мос­ ковского медицинского института в 1919 г. заведу­ ющим кафедрой оперативной хирургии и топогра­ фической анатомии был избран Петр Александро­ вич Герцен (1871 - 1947), внук демократа и рево­ люционера, ученого и писателя А.И. Герцена. П.А. Герцен переработал программу по оператив­ ной хирургии, в основу которой было положено физиологическое обоснование применяемых хи­ рургических методов лечения. П.А. Герцен стал ос­ новоположником российской онкологии, его име­ нем назван Московский научно-исследователь­ ский институт онкологии. В 1923 г. в связи с избранием П.А. Герцена за­ ведующим кафедрой общей хирургии кафедру опе­ ративной хирургии и топографической анатомии возглавил профессор Николай Нилович Бурденко (1876-1946). При кафедре было восстановлено экс­ периментальное отделение, в котором проводились не только научная работа, но и занятия со студен­ тами, были приобретены современные наборы хи­ рургических инструментов и аппаратура, рентге­ новский аппарат. В 1927 г. Н.Н. Бурденко перешел на кафедру факультетской хирургии, которой он заведовал до конца жизни. Наряду с этим он осно­ вал и стал первым директором Института нейрохи­ рургии, который носит его имя. В годы Великой Отечественной войны Н.Н. Бурденко, являясь главным хирургом Советской Армии, активно уча­ ствовал в организации Академии медицинских наук СССР и был ее первым президентом. На посту заведующего кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Н.Н. Бур­ денко в 1927 г. сменил Павел Николаевич Обросов (1880-1938), один из организаторов советского здравоохранения и высшей медицинской школы, крупный хирург, ученый, педагог и общественный деятель. Одновременно он был первым директо­ ром Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. В период рабо­ ты на кафедре П.Н. Обросовым были созданы фун­ даментальные труды по хирургии: «Хирургия пле­ чевого пояса» (1930), «Хирургические заболевания мочеполовой системы» (1936). Под его руководст­ вом написан учебник «Частная хирургия» в 3 томах. С 1938 по 1947 г. кафедрой руководил один из учеников П.Н. Обросова - профессор Исаак Со­ 6 ломонович Жоров (1903-1976), впоследствии перешедший заведовать кафедрой факультетской хирургии 2-го лечебного факультета. В эти годы коллектив кафедры занимался изучением вопросов коллатерального кровообращения и разработкой методов неингаляционного наркоза. В 1947 г. заведующим кафедрой был избран ученик П.Н. Обросова и Н.Н. Бурденко профессор Владимир Васильевич Кованов (1909-1994) - участник Великой Отечественной войны, заслу­ женный деятель науки РСФСР, академик РАМН, лауреат Государственной премии СССР. При всем многообразии научных интересов В.В. Кованова довольно скоро определились два основных направления научных исследований, проводившихся на кафедре: хирургическая анато­ мия артерий и экспериментальная разработка про­ блем сердечно-сосудистой хирургии и изучение «мягкого остова» тела - фасций и клетчаточных пространств. Опыт военно-полевой хирургии в борьбе с кровотечениями при ранениях маги­ стральных сосудов, накопленный в период Вели­ кой Отечественной войны, лег в основу анатомоэкспериментальных исследований коллатерально­ го кровообращения при перевязке артерий (Т.И. Аникина, М.П. Вилянский и др.). Одновре­ менно подробно изучается хирургическая анато­ мия артерий (А.А. Травин, Т.Б. Богуславская, П.А. Романов и др.). Результаты проведенных ис­ следований обобщены в монографии В.В. Ковано­ ва и Т.И. Аникиной «Хирургическая анатомия ар­ терий человека» (1974). Параллельно с этими исследованиями прово­ дилось топографоанатомическое и эксперимен­ тальное обоснование операций на сердце и сосу­ дах. М.И. Перельманом и Н.Б. Добровой описан оригинальный доступ к артериальному протоку (1949), В.П. Демиховым в эксперименте изучены различные модели пересадки сердца (1950-1953). Г.М. Соловьев (1955) разработал оригинальную модификацию манжеточного сосудистого шва, В.И. Шумаков (1959) в эксперименте - методику хирургической коррекции недостаточности мит­ рального клапана. На кафедре шла эксперимен­ тальная отработка техники наложения механичес­ кого шва на сосуды (Н.П. Петрова). И в дальней­ шем на протяжении многих лет под руководством В.В. Кованова проводились экспериментальные исследования по разработке шва сосудов малого калибра, техники шунтирования артерий, приме­ нению различных материалов для пластики сосудов (Б.А. Константинов, И.А. Сычеников, А.З. Трошин, А.В. Николаев и др.). Исследования по изучению вопросов аутоген­ ной оксигенации при искусственном кровообра­ щении и экспериментальному обоснованию опера­ ций на сердце осуществляли сотрудники кафедры Э.Г. Фальковский, Л.А. Тушмалова, И.Д. Андреев, Л.А. Бокерия. Не менее важным для хирургии явилось про­ должение и углубление учения Н.И. Пирогова и И.П. Матюшенкова о хирургической анатомии фасций и клетчаточных пространств. В.В. Ковановым, его учениками и сотрудниками создано цель­ ное представление о мягком остове человеческого тела, изучен морфогенез составляющих его компо­ нентов, предложены практические рекомендации для специалистов по гнойной хирургии. Широко известны имена фасциологов, работавших под ру­ ководством В.В. Кованова: это Т.И. Аникина, А.П. Сорокин, И.Д. Кирпатовский, Н.Н. Арямкина, Л.Б. Симонова, М.А. Шаферман и др. В монографии «Хирургическая анатомия фас­ ций и клетчаточных пространств человека» В.В. Кованова и Т.И. Аникиной (1961, 1967), от­ меченной в 1972 г. премией АМН СССР им. В.Н. Шевкуненко, многочисленные рисунки и фо­ тографии препаратов демонстрируют топографию фасций и клетчаточных пространств, промежутков и щелей, а также связи между собой клетчатки со­ седних областей, что имеет большое значение для клинической практики. В течение многих лет на кафедре разрабатыва­ лось еще одно важное направление в прикладной анатомии - учение о внешних и внутренних ори­ ентирах проекционной анатомии. Итогом явилось создание двухтомного руководства В.В. Кованова и А.А. Травина «Хирургическая анатомия конечно­ стей человека», изданного в 1963-1965 гг. и пере­ изданного в 1983 г. Подобное руководство действи­ тельно уникально. Сотни великолепно выполненных цветных рисунков с оригинальных препаратов дают полное представление о топографии всех областей конечностей. Превосходно изданное руководство, отмеченное многими почетными дипломами в нашей стране и за рубежом, - настольная книга топографоанатомов и хирургов, особенно работаю­ щих в области травматологии и ортопедии. Очень плодотворной оказалась разработка еще одной проблемы, начатая под руководством В.В. Кованова, - проблемы создания и примене­ ния материалов медицинского назначения на ос­ нове биополимера коллагена. Разработка ее была начата в 1962 г. сотрудниками кафедры (A.M. Хилькин, А.Ф. Дронов и др.), а позже, в 1969 г., при ка­ федре была создана лаборатория по изучению и применению коллагена в медицине под научным руководством ученика В.В. Кованова - профессо­ ра И.А. Сыченикова. Результатом многолетних ис­ следований стало новое направление в пластичес­ кой хирургии - коллагенопластика. По этой про­ блеме написаны три монографии: «Коллаген и его применение в медицине» (1971), «Коллагеноплас­ тика в медицине» (1976), «Шов и пластика арте­ рий» (1980). Приоритет научных разработок защи­ щен более чем 30 авторскими свидетельствами на изобретения и патентами. Во всем этом заслуга уче­ ников В.В. Кованова - И.А. Сыченикова, А.В. Ни­ колаева, Р.К. Абоянца, Л.П. Истранова, А.Б. Шехтера, Т.Г. Руденко, Л.А. Беловой, A.M. Шестакова, В.А. Арутюновой, СВ. Панкратовой и др. Заметным явлением в хирургии стали работы учеников В.В. Кованова по висцероптозу, разра­ ботке новых доступов к органам средостения и микрохирургических методик, защите головного мозга от ишемии (П.А. Романов, С.С. Дыдыкин, В.И. Тельпухов и др.). На кафедре был разработан и всесторонне изу­ чен способ консервации костной ткани в слабом растворе формальдегида (В.Д. Розвадовский). Кон­ сервированные таким образом костные трансплан­ таты были использованы в различных клиниках для выполнения более 8 тыс. операций. Школа В.В. Кованова - это не только научные исследования, монографии, диссертации и статьи его учеников. Это и несколько «поколений» мето­ дических разработок для студентов и преподавате­ лей, и написанное им вместе с Ю.М. Бомашем «Практическое руководство по топографической анатомии» (1960, 1966), и «Практическое руковод­ ство по оперативной хирургии для студентов-субординаторов» (1971), и курс лекций, опубликован­ ный в 1972 г. И, наконец, результат многолетней работы коллектива кафедры под руководством В.В. Кованова - учебник по оперативной хирур­ гии и топографической анатомии (1978, 1985, 1995). Этот учебник, в котором нашли отражение все достижения топографоанатомической школы В.В. Кованова, иллюстрированный прекрасными цветными рисунками, стал лучшим учебником по данному предмету. Им пользуются студенты и пре­ подаватели не только в России, но и во всех быв­ ших республиках Советского Союза. В 1987 г. В.В. Кованову и его соавторам за этот учебник присуждена Государственная премия. Школа В.В. Кованова - это и виднейшие представители современной хирургии, руководя­ щие крупнейшими клиническими центрами Рос­ сии, академики РАМН Л.А. Бокерия, Б.А. Кон­ стантинов, М.И. Перельман, Г.М. Соловьев, В.И. Шумаков. Многие из учеников В.В. Кованова в разное время возглавляли или возглавляют соот­ ветствующие кафедры в разных вузах страны (И.Д. Кирпатовский, А.П. Сорокин, А.Г. Коневский, И.П. Протасевич, Т.Ф. Лаврова, И.А. Сычеников, П.А. Романов, Э.Д. Смирнова и др.). С 1988 г. заведующим кафедрой оперативной хи­ рургии и топографической анатомии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова является ученик В.В. Кованова профессор А.В. Николаев. Ленинградская (Петербургская) школа топо­ графоанатомов представлена специалистами Воен­ но-медицинской академии (В.Н. Шевкуненко, А.Н. Максименков, Н.П. Бисенков, Н.Ф. Фомин), Санкт-Петербургского государственного медицин­ ского университета им. И.П. Павлова (М.А. Сресели, О.П. Большаков, Г.М. Семенов) и Ленинград- 7 ского педиатрического медицинского института (Е.М. Маргорин). Крупнейшим среди них, основателем школы советских топографоанатомов по праву считается действительный член АМН СССР (с 1945 г.) Вик­ тор Николаевич Шевкуненко (1872-1952). Он с 1912 г. возглавлял кафедру оперативной хирургии и топографической анатомии Медико-хирургичес­ кой академии, впоследствии названной Военномедицинской академией, одновременно с 1928 г. заведовал кафедрой оперативной хирургии и топо­ графической анатомии Ленинградского института усовершенствования врачей. Основное направление научной деятельности В.Н. Шевкуненко и его последователей - созда­ ние ими типовой и возрастной вариационной анатомии человека. Согласно учению В.Н. Шев­ куненко, строение и топография органов челове­ ка, с одной стороны, не являются постоянными и меняются с возрастом, с другой - индивидуаль­ ные и возрастные варианты поддаются системати­ зации, могут быть объединены в несколько типов и распознаны на основании внешних признаков. Результатом применения учения В.Н. Шевкунен­ ко в клинической практике явилась разработка им и его учениками ряда оперативных доступов к различным органам с учетом типовых и возраст­ ных топографоанатомических особенностей боль­ ного. Установление В.Н. Шевкуненко возможнос­ ти двух типов ветвления крупных артериальных стволов - магистрального и рассыпного - имело большое практическое значение. Под редакцией В.Н. Шевкуненко и при его непосредственном участии вышел ряд известных пособий: «Курс то­ пографической анатомии» (1932), «Курс опера­ тивной хирургии с топографоанатомическими данными» в 3 томах (1934), «Атлас периферичес­ кой нервной системы» (1951), созданный А.Н. Максименковым и А.С. Вишневским, «Крат­ кий курс оперативной хирургии с топографичес­ кой анатомией» (1951). В 1953 г. одним из учени­ ков В.Н. Шевкуненко профессором Д.Н. Лубоцким написан учебник «Основы топографической анатомии». В.Н. Шевкуненко создал школу топографо­ анатомов, представителями которой являются видные представители оперативной хирургии - А.В. Мельников, П.А. Куприянов, А.Ю. СозонЯрошевич, Н.А. Антелава, А.Н. Максименков, Е.М. Маргорин, С.С. Михайлов и др. Большое значение для развития оперативной хирургии и топографической анатомии имеет мно­ гогранная научная деятельность кафедры Россий­ ского государственного медицинского университе­ та (академик РАМН Ю.М. Лопухин, член-коррес­ пондент АМН СССР Г.Е. Островерхое, профессор В.Г. Владимиров). Под редакцией Г.Е. Островерхова в 1963 г. вышел учебник «Курс оперативной хирур­ гии и топографической анатомии», который пере­ издавался дважды. В 1994 г. опубликованы «Лек­ ции по топографической анатомии и оперативной хирургии» академика РАМН Ю.М. Лопухина. На кафедре оперативной хирургии и топогра­ фической анатомии Российской академии после­ дипломного образования (член-корреспондент АМН СССР профессор Б.В. Огнев, профессор Ю.Е. Выренков) разрабатываются вопросы крово­ снабжения органов и лимфооттока в клиническом аспекте. На аналогичной кафедре медицинского факультета Университета дружбы народов (членкорреспондент РАМН И.Д. Кирпатовский, про­ фессор Э.Д. Смирнова) изучается проблема пере­ садки органов и тканей. Важным аспектом деятельности кафедр опера­ тивной хирургии и топографической анатомии следует считать дальнейшее развитие клиникоанатомического направления. Российские ученые неуклонно следуют завету Н.И. Пирогова, считав­ шего, что врач вообще, а тем более хирург должен быть одновременно анатомом. В тесном контакте с кафедрами ведущих меди­ цинских вузов страны ценный вклад в совершенст­ вование преподавания предмета, развитие новых направлений научных исследований вносят со­ трудники кафедр оперативной хирургии и топогра­ фической анатомии других российских институтов. Кафедры ставят своей задачей следовать славным традициям крупнейших деятелей отечественной медицины - Н.И. Пирогова, А.А. Боброва, П.И. Дьяконова, В.Н. Шевкуненко, В.В. Кованова, творчески развивая их передовые взгляды и идеи в различных областях хирургии. Список сокращений а. - artena - артерия аа.-arteriae -артерии v. - vena - вена w.-venae -вены m. - musculus - мышца тт.-musculi - мышцы п. - nervus - нерв пп.-nervi -нервы fasc. -fasciculus - пучок fasec. - fasciculi - пучки gl. - glandula - железа gll. - glandulae - железы lig. - ligamentum - связка ligg. - ligamenta - связки sul. - sulcus - борозда sull. - sulci - борозды s. - seu, sive - или Введение Топографическая анатомия («topos» - место, «grapho» - пишу - топография, т.е. описание места) - наука, которая изучает взаимное расположение ор­ ганов и тканей в той или иной области тела. Облас­ ти условно выделяют в пределах известных частей тела - головы, шеи, туловища и конечностей. Так, например, верхнюю конечность делят на подключич­ ную, подмышечную, лопаточную, дельтовидную об­ ласти и т.д. Именно в пределах области и изучают проекции органов и тканей на поверхности тела, их расположение по отношению друг к другу (синтопия), отношение органов к частям тела (голотопия), костям (скелетотопия), васкуляризацию органов, ин­ нервацию и лимфоотток. Для определения границ между глубоко распо­ ложенными анатомическими образованиями (сосу­ дисто-нервных пучков, внутренних органов) путем проведения их проекционных линий на поверхнос­ ти тела для того, чтобы наметить линию разреза во время операции, используют систему внешних ори­ ентиров. Внешние ориентиры - это анатомические образования, которые можно легко определить при осмотре или пальпации. К ним относятся складки кожи, углубления или выпуклости на поверхности тела, а также те костные выступы, которые можно пальпировать независимо от степени развития под­ кожной жировой клетчатки (ключица, надмыщелки плеча, передняя верхняя подвздошная ость и т.д.). Нередко можно пальпировать сухожилия отдельных мышц, особенно при их сокращении. На дистальную поперечную складку ладони проецируются пястно-фаланговые суставы и слепые мешки сино­ виальных влагалищ сухожилий сгибателей II, III и IV пальцев, а точные данные об их местоположе­ нии позволят правильно провести разрезы при вос­ палении синовиального влагалища - тендовагините. Середина ключицы служит ориентиром при пунктировании подключичной вены и т.д. Проекцию паховой связки легко построить, соединив две точки - переднюю верхнюю подвздошную ость и лобковый бугорок. Перечень примеров использо­ вания внешних ориентиров может быть продолжен, однако даже из уже приведенных ясно, насколько важна эта система для изучения топографии. Еще более важный по значимости метод - по­ слойное изучение области. В каждой области вслед за кожей всегда располагается подкожная жировая клетчатка с поверхностной фасцией, затем - соб­ ственная фасция, под которой лежат глубокие, подфасциальные образования. Однако в разных об­ ластях степень выраженности указанных слоев и их свойства различны, поэтому необходимо давать по­ дробную характеристику каждому слою, начиная с кожи. Прежде всего обращают внимание на те свойства, которые имеют практическое значение. Так, например, нужно учитывать подвижность кожи по отношению к глубжележащим слоям, иначе при проведении разреза скальпель может сместиться с намеченной проекционной линии разреза вместе с кожей. Наличие волосяного по­ крова дает возможность предположить развитие гнойного процесса в волосяных фолликулах (фу­ рункул), в потовых железах подмышечной впадины может развиться гидраденит и т.д. Далее обращают внимание на строение поверх­ ностной фасции и подкожной жировой клетчатки. Там, где она рыхлая, гнойно-воспалительный про­ цесс или гематома распространяются в ширину. В тех же областях, где клетчатка имеет ячеистый ха­ рактер из-за соединительнотканных тяжей, идущих от кожи к глубжележащим слоям, распространение гематомы, отека или гнойно-воспалительного про­ цесса идет в направлении от поверхности в глуби­ ну. Такая клетчатка имеется в области свода чере­ па, на ладони и подошве, в ягодичной области. Из сосудистых образований в подкожной жировой клетчатке, как правило, располагаются поверх­ ностные вены. Исключением являются области го­ ловы, живота и паховая область, где в подкожной жировой клетчатке находятся крупные артерии. При характеристике поверхностных вен необходи­ мо учитывать наличие или отсутствие идущих рядом поверхностных нервов. Затем дается подробная характеристика следу­ ющего слоя - собственной фасции. Отмечаются на­ личие глубоких листков и перегородок, образование с их помощью фасциальных футляров и щелей. Важно отметить, что в процессе препарирова­ ния не следует полностью «очищать» артерию или нерв от фасциальных листков и окружающей их клетчатки, как это делают при изучении анатомии сосудов и нервов. При изучении топографии сосуда или нерва его стараются сохранить именно в том положении, в каком он находится, выделяя из фас­ циальных листков лишь на протяжении 1-2 см. Далее описывают положение мышц, органов, сосу­ дисто-нервных образований, лежащих под собствен­ ной фасцией. При этом большую роль играет систе­ ма внутренних ориентиров, к которым относят об­ разования, наиболее хорошо видимые и «узнавае­ мые». Так, например, уже при изучении подмы­ шечной области вы сможете убедиться в том, как помогает ориентироваться в этой области сухожи­ лие m. latissimus dorsi, которое невозможно не за­ метить. Далее уже легко найти верхний край сухо­ жилия и дойти по нему в латеральную сторону до плечевой кости, угол между которыми является одним из углов четырехстороннего отверстия. Те- 9 перь нетрудно найти подмышечный нерв и задние сосуды, огибающие плечо, направляющиеся в это отверстие. На уровне верхнего края сухожилия широчайшей мышцы спины от подмышечной арте­ рии отходит подлопаточная артерия, ветвь кото­ рой - артерия, огибающая лопатку, - уходит в трехстороннее отверстие. Такие внутренние ориен­ тиры нужно уметь выделять в каждой области, тогда и обучение пойдет гораздо легче, а в последу­ ющем при выполнении операций хирург будет дей­ ствовать более профессионально. Важно отметить, что в областях, где имеется внутренняя полость, - грудная и брюшная полос­ ти, малый таз, - в дополнение к уже перечислен­ ным слоям вслед за собственной фасцией распола­ гается костно-мышечная или мышечная стенка, а за ней находится глубокая пристеночная фасция: fascia endothoracica, fascia endoabdominalis, fascia endopelvina. Следующим слоем является париеталь­ ный листок серозной оболочки полости - плевры или брюшины. Очень важным методом топографической ана­ томии является изучение поперечных срезов, полу­ чаемых путем распиливания замороженных конеч­ ностей или других частей тела. С помощью этого метода, предложенного Н.И. Пироговым, можно очень зримо представить взаиморасположение мышц, сосудов, нервов и фасциальных листков в естественном состоянии, когда эти элементы не сдвинуты в процессе препарирования. Понятно, что изучать поперечные срезы нужно не только на занятиях. Именно в виде поперечного среза пред­ стает перед хирургом оставшаяся часть ампутиро­ ванной конечности, и нужно уметь быстро и пра­ вильно находить среди мышц крупные сосуды и нервы, которые необходимо обработать перед тем, как будет снят жгут с проксимального отдела ко­ нечности. В настоящее время умение «читать» по­ перечные срезы приобретает еще большее значение в связи с все более широким использованием в диа­ гностических целях компьютерной томографии, при которой фактически получают изображение тех же самых поперечных срезов различных облас­ тей тела, но с помощью рентгеновского излучения. Для более глубокого изучения топографии ор­ ганов, сосудов, нервов и других анатомических об­ разований применяют множество других методов, таких как «наливка» цветными или рентгеноконтрастными веществами, гистотопография, ангиогра­ фия, томография и т.д. Фасции и клетчаточные пространства. Топогра­ фия любой области включает изучение фасциаль­ ных образований. Существует даже специальный раздел топографической анатомии - фасциология, становление которой связано с именами Н.И. Пирогова и И.П. Матюшенкова, работавшего на ка­ федре теперь уже более 100 лет назад. Фасции были им названы мягким скелетом, остовом. Кости об­ разуют твердую основу человеческого тела, а фас­ ции являются ее гибким продолжением. Фунда­ ментальные исследования топографии фасций 10 были проведены В.В. Ковановым, Т.И. Аникиной и их учениками. Что такое фасция? В переводе с латинского - это повязка, бинт, т.е. оболочка из плотной волок­ нистой соединительной ткани, покрывающая мышцы, многие внутренние органы, особенно там, где нет серозного покрова, кровеносные сосуды и нервы. Она состоит из коллагеновых и эластичес­ ких волокон, соотношение количества которых ме­ няется в зависимости от выполняемой фасцией функции. Чем большее давление от смещения, со­ кращения органов и мышц, пульсации сосудов ис­ пытывают фасциальные листки, тем плотнее они становятся, в них преобладают коллагеновые, стро­ го ориентированные волокна. В более рыхлых фас­ циях больше эластических волокон. Будучи составной частью соединительной ткани, фасции обладают не только опорной, но и трофической функцией. Как и вся соединительная ткань, фасции участвуют во внутриклеточном об­ мене и играют важную роль в процессе обмена воды и солей между кровью и тканями. В наиболь­ шей степени это касается рыхлой волокнистой со­ единительной ткани, иногда с включением жиро­ вой, называемой клетчаткой. Она окружает внут­ ренние органы, заполняет щели между мышцами, сосудами, нервами и окружающими их плотными фасциальными листками. По плотности соединительной ткани можно со­ ставить следующий ряд: сухожилие, связка, апоне­ вроз (особо плотная фасция, укрепленная сухо­ жильными волокнами), фасция и клетчатка. Деле­ ние это, конечно, достаточно условно, так как и в пределах одной фасции ее толщина и прочность мо­ гут быть различными. Так, например, широкая фас­ ция бедра (fascia lata) имеет вид апоневроза на на­ ружной поверхности бедра и представляет собой раз­ рыхленную, продырявленную пластинку в верхней трети передней поверхности бедра (lamina cribrosa). При рассмотрении метода послойного изуче­ ния топографии областей уже упоминались поверх­ ностная и собственная фасции, которые «окутыва­ ют» под кожей все тело человека. П о в е р х н о с т н а я ф а с ц и я - чаще всего рыхлая, непрочная пластинка - служит местом фиксации подкожных образований - сосудов (как правило, вен), нервов и подкожной жировой клет­ чатки. Поверхностная фасция образует также фут­ ляры для мимических мышц лица и шеи (платизма), капсулу молочной железы. В некоторых облас­ тях поверхностная фасция отсутствует, там, где она срастается с глубжележащими апоневрозами (свод черепа, ладонь и стопа). Здесь за счет поверхност­ ной фасции образуются соединительнотканные перемычки, соединяющие кожу и апоневроз, а под­ кожная клетчатка вследствие этого приобретает ячеистый характер. С о б с т в е н н а я ф а с ц и я (fasciapropria), как и поверхностная, окружает все тело. Все обра­ зования, лежащие между ней и кожей, называются поверхностными, лежащие под ней - глубокими. В зависимости от области расположения фасция может иметь различные названия, например fascia pectoralis, fascia antebrachii и т.д. Собственная фасция может делиться на по­ верхностный и глубокий листки. Так, например, в области шеи, кроме поверхностной фасции, выде­ ляются поверхностный и глубокий листки собст­ венной фасции. Такие же глубокие листки есть и в других областях, в некоторых из них от собствен­ ной фасции отходят отроги, идущие от поверхно­ стного листка к глубокому сквозь толщу анатоми­ ческого образования (дельтовидная мышца, боль­ шая ягодичная мышца, околоушная слюнная желе­ за и пр.). На конечностях от собственной фасции в глубину отходят межмышечные перегородки. При­ крепляясь к кости, они вместе с фасцией, лежащей поверх мышц, образуют фасциальное ложе, содер­ жащее группу мышц, сосудисто-нервные пучки и клетчатку. Участки собственной фасции, ограни­ чивающие отдельные сосудисто-нервные пучки, отдельные мышцы или небольшие группы мышц, некоторые органы, называются фасциальными вла­ галищами или фасциальными футлярами. Это вто­ рой вид фасциальных вместилищ. Между листками фасции, образующими фасци­ альное ложе, и фасциальными футлярами, окружа­ ющими мышцы или сосудисто-нервные пучки, име­ ются более или менее выраженные пространства, заполненные межфасциальной клетчаткой, т.е. рых­ лой соединительной тканью с включениями жира. Такие скопления клетчатки называются клетчаточными пространствами. Они располагаются в пределах фасциального ложа. Клетчатка, располо­ женная между фасцией фасциального влагалища и стенкой органа (мышцами или сосудисто-нервны­ ми образованиями), называется клетчаточной щелью. Каково практическое значение знания топогра­ фии фасций и клетчаточных пространств? В клет­ чатке могут скапливаться жидкости: экссудат, из­ лившаяся кровь (гематома), мочевые затеки, газы при разрыве плевры, легкого, трахеи (подкожная эмфизема). Особенно важно знание топографии клетчаточных пространств в гнойной хирургии. Рыхлая клетчатка клетчаточных пространств и щелей при попадании в нее инфекции легко нагна­ ивается, и при этом требуется оперативное вмеша­ тельство. Важно отметить, что процесс легко может переходить из одного клетчаточного пространства в другое, расположенное рядом. Эта же клетчатка, сопровождающая фасциальные влагалища сосудис­ то-нервных пучков, является хорошим «проводни­ ком» для перехода гнойного процесса из одной об­ ласти в другую, иногда весьма удаленную от места возникновения гнойника. Распространение гной­ но-воспалительного процесса может проходить и через так называемые слабые места фасциальных оболочек, например в фасциальном футляре около­ ушной железы. Классические примеры значения топографоанатомических исследований для практической хирургии приведены в известной монографии В.Ф. Войно-Ясенецкого «Очерки гнойной хирур­ гии», в основу которой легло детальное изучение путей распространения гнойной инфекции и роли в этом процессе фасций и клетчаточных пространств. Знание путей распространения гнойного про­ цесса по клетчаточным пространствам и щелям по­ зволяет предотвратить его распространение свое­ временным и правильным оперативным вмеша­ тельством. Из общей хирургии известно, что в слу­ чае образования в клетчатке гноя единственным способом излечения является его удаление, т.е. проведение дренирования гнойного очага или со­ здания пути оттока гнойного экссудата, для чего выполняют разрез мягких тканей, осуществляя до­ ступ к патологическому очагу. Этот разрез (или до­ ступ) называется апертурой (с латинского - от­ верстие). Однако одной апертуры для обеспечения хорошего оттока воспалительного экссудата или гноя оказывается недостаточно из-за известного физического явления возникновения разрежения в каком-то замкнутом объеме после выхода из него части жидкости. Это разрежение препятствует дальнейшему оттоку жидкости. Простейший при­ мер: при проведении капельного вливания лекарст­ венного раствора в вену или в подкожную клетчат­ ку через резиновую пробку флакона с раствором проводят две иглы - на одну надевают трубку, т.е. собственно капельницу, а вторая служит для того, чтобы во флакон поступал воздух и выравнивал давление. Также и при дренировании гнойного очага к первому разрезу (апертуре) добавляют вто­ рой - контрапертуру, на противоположной сторо­ не пораженной области. Давление выравнивается, и отток становится лучше. Для улучшения дренирования гнойного очага используют дренажные трубки, через одну из кото­ рых вводят в гнойную полость раствор антисепти­ ка, а по второй этот раствор оттекает вместе с экс­ судатом. Введение трубок в рану препятствует также преждевременному склеиванию краев раны. Часто для этой цели в разрез вводят просто резино­ вые полоски из перчаточной резины. Знание топографии фасциальных футляров важно и для проведения так называемой футлярной анестезии, предложенной академиком А.В. Виш­ невским. Такая анестезия слабым раствором ново­ каина применяется и сейчас, особенно при опера­ циях на щитовидной железе. Вводимый новокаин, проникая в щели между фасциальными листками, атравматично их раздвигает. Этот процесс называ­ ется гидравлической препаровкой. Не следует забывать и еще об одном приклад­ ном значении фасций. Нередко фасции использу­ ют как аутопластический материал. Известен, на­ пример, фасциопластический способ ампутации, когда опил кости закрывают фасцией. Пластинкой фасции, чаще всего из широкой фасции бедра, ук­ репляют стенки пахового канала после операции грыжесечения. Велика роль фасций и в регуляции венозного оттока, особенно в области нижних ко­ нечностей. 11 Глава 1 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Верхняя конечность, extremitas superior, состоит из плечевого пояса и свободной части верхней конечности, к которой относятся плечо, brachium, предплечье, antebrachium, и кисть, manus. ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС (НАДПЛЕЧЬЕ) Плечевой пояс, или надплечье, включает 4-обла­ сти: 1) лопаточную, regio scapularis; 2) подклю­ чичную, regio infraclavicularis; 3) подмышечную, regio axillaris; 4) дельтовидную, regio deltoidea. Свободная часть верхней конечности делится на следующие области: 1) переднюю область пле­ ча, regio brachii anterior; 2) заднюю область плеча, regio brachii posterior; 3) переднюю локте­ вую область, regio cubiti anterior; 4) заднюю локтевую область, regio cubiti posterior; 5) пе­ реднюю область предплечья, regio antebrachii anterior; 6) заднюю область предплечья, regio antebrachii posterior; 7) область ладони, regio palmae man us; 8) область тыла кисти, regio dorsi manus; 9) области пальцев (ладонные / тыль­ ные) - regiones digiti (palmares / dorsales). infraspinatus, малой круглой мышцей, m. teres minor, и большой круглой мышцей, т. teres major. Они покрыты глубокой фасцией, имею­ щей вид апоневроза. В результате сраще­ ния ее с краями и остью лопатки образуются два костно-фиброзных ложа: надостное и подостное. Надостное ложе образовано одноимен­ ной ямкой лопатки и надостной фасцией, fascia supraspinata. Большую часть его занимает m. su­ praspinatus. Между мышцей и дном надостной ямки в небольшом слое клетчатки располагают­ ся надлопаточная артерия, a. suprascapularis, с сопровождающими венами и одноименный нерв, п. suprascapularis, который из плечевого сплете­ ния проходит в надостное ложе через отверстие верхнего края лопатки, образованное вырезкой лопатки, incisura scapulae, и верхней поперечной связкой лопатки, lig. transversum scapulae supeЛопаточная область, regio scapularis rius. В это ложе из надключичной области про­ В н е ш н и е о р и е н т и р ы: ость лопатки, ее ходит a. suprascapularis, ветвь щитошейного плечевой отросток - акромион, медиальный, ла­ ствола, truncus thyrocervicalis, располагаясь у верхнего края лопатки над ее верхней попереч­ теральный края и угол лопатки. Г р а н и ц ы: верхняя проходит по линии, ной связкой. Затем артерия в сопровождении соединяющей акромион с остистым отростком вен огибает лопаточную ость и у основания ак­ VII шейного позвонка, нижняя - по горизон­ ромиона переходит в подостное ложе. Подосттальной линии, проведенной через угол лопатки; ное ложе образовано одноименной ямкой ло­ медиальная соответствует внутреннему краю ло­ патки и подостной фасцией, fascia infraspinata. патки, латеральная - вертикальной линии, иду­ В нем заключены m. infraspinatus и т. teres mi­ nor, щель между которыми едва различима. Под щей от основания акромиона вниз. К о ж а толстая, подвижность ее ограничена. m. infraspinatus, непосредственно на лопатке, в Поверхностная фасция плотная, состоит из не­ слое рыхлой клетчатки располагаются артерия, скольких слоев. Многочисленные фиброзные во­ огибающая лопатку, a. circumflexa scapulae локна, пронизывающие подкожную клетчатку, (ветвь подлопаточной артерии, a. subscapularis), фиксируют ее к коже и собственной фасции, и нисходящая ветвь поперечной артерии шеи, что объясняет ограниченную подвижность по­ г. descendens a. transversae colli, с сопровождаю­ щими венами. A. circumflexa scapulae, пройдя верхностных слоев. Ф а с ц и я представлена слаборазвитой пла­ через трехстороннее отверстие, огибает латераль­ стинкой. Мышцы лежат в два слоя. Поверхно­ ный край лопатки, прободает подостную фас­ стно располагаются широчайшая мышца спины, цию и входит в подостное клетчаточное про­ m. latissimus dorsi, и трапециевидная мышца, странство, образуя богатые анастомозы с a. sup­ m. trapezius. Глубокий слой представлен соб­ rascapularis и г. descendens a. transversae colli. ственными мышцами лопатки: надостной мыш­ Последние являются основным коллатеральным цей, m. supraspinatus, подостной мышцей, т. путем кровоснабжения верхней конечности при 12 повреждении и перевязке a. axillaris проксимальнее места отхождения a. subscapularis. Важно подчеркнуть, что повреждение и пере­ вязка подмышечной артерии дистальнее послед­ ней (до уровня отхождения глубокой артерии плеча) чреваты тяжелыми гемодинамическими нарушениями. Необходимо щадить также и дру­ гие коллатерали. Подключичная область, regio infraclavicularis axillaris. На границе с дельтовидной областью в sulcus deltoideopectoralis располагается лате­ ральная подкожная вена руки, v. cephalica. Под­ нимаясь вверх, она прободает собственную фас­ цию и уходит в субпекторальное клетчаточное пространство, где впадает в v. subclavia. Это пространство располагается позади глубокого листка собственной фасции и m. pectoralis major, образующими его переднюю стенку. Сза­ ди оно ограничено глубокой ключично-грудной фасцией, fascia clavipectoralis. Большая часть клетчатки субпекторального пространства ле­ жит снизу под ключицей. В ней проходят грудоакромиальная артерия, a. thoracoacromialis, с сопровождающими венами и латеральным и ме­ диальным грудными нервами, nn. pectorales шеdialis et lateralis, иннервирующими mm. pectora­ les major et minor. Ветвь подмышечной артерии, a. thoracoacromialis, проходит в субпекторальное пространство из подмышечной впадины, пробо­ дая глубокую фасцию у клювовидного отростка, processus coracoideus, снизу под ключицей. Здесь она делится на три ветви: грудную ветвь, r. pec­ toralis, кровоснабжающую большую и малую грудные мышцы, дельтовидную ветвь, r. delto­ ideus, и акромиальную ветвь, r. acromialis, ухо­ дящие в соответствующие области. Г л у б о к а я ф а с ц и я, fascia clavipectoralis, начинается от нижней поверхности ключицы, от клювовидного отростка и I ребра и образует футляры для подключичной мышцы, m. subclavius, и т. pectoralis minor. По нижнему краю т. pectoralis major она срастается с грудной и подмышечной фасциями, замыкая субпекто­ ральное пространство снизу. Fascia clavipecto­ ralis выражена неравномерно. Наружный ее от­ дел образует связку, поддерживающую подмы­ шечную впадину, lig. suspensorium axillae, по­ скольку он подтягивает подмышечную фасцию к ключице и прочно фиксирует ее в таком поло­ жении. Fascia clavipectoralis на всем протяже­ нии вместе с m. pectoralis minor составляет пе­ реднюю стенку подмышечной впадины. Позади малой грудной мышцы расположен сосудистонервный пучок, который выходит из-под клю­ чицы на ее середине и направляется в подмы­ шечную впадину. В н е ш н и е о р и е н т и р ы: грудина, ключи­ ца, клювовидный отросток лопатки, III ребро, большая грудная, дельтовидная мышцы и бороз­ да между ними - sulcus deltoideopectoralis. Г р а н и ц ы: сверху - ключица, снизу - го­ ризонтальная линия, проходящая через III реб­ ро у мужчин и верхний край молочной железы у женщин; медиально - наружный край груди­ ны и латерально - передний край дельтовидной мышцы. Сосудисто-нервный пучок, состоящий из подключичной части плечевого сплетения, pars infraclavicularis plexus brachialis, и подклю­ чичных артерий и вены, a. et v. subclaviae, про­ ецируется на середину ключицы. При ее перело­ мах под влиянием тяги m. deltoideus наружный отломок смещается книзу, что может вести к сдавлению плечевого сплетения и ранению под­ ключичной вены, прилежащей непосредственно к ключице. Медиальный отломок под действием грудино-ключично-сосцевидной мышцы смеща­ ется кверху. К о ж а тонкая, подкожная клетчатка разви­ та хорошо, особенно у женщин. Непосредствен­ но под ключицей располагаются надключичные нервы, nn. supraclaviculares, из шейного сплете­ ния. На остальном протяжении иннервация ко­ жи осуществляется передними и латеральными ветвями верхних межреберных нервов, nn. intercostales. Поверхностная фасция на участке от ключицы до верхнего края молочной железы рыхло соединена с подлежащей собственной фасцией и называется связкой, поддерживаю­ щей молочную железу, lig. suspensorium mammarium. Собственная грудная фасция, fascia pestoralis, имеет вид тонкой пластинки, два листка которой (поверхностный и глубокий) образуют футляр большой грудной мышцы, Подмышечная область, regio axillaris m. pectoralis major, отдавая отроги в ее толщу. Два из них, выраженные особенно хорошо, раз­ В н е ш н и е о р и е н т и р ы: контуры mm. pec­ деляют мышцу на три части: ключичную, гру- toralis major, latissimus dorsi et coracobrachiaдино-реберную и брюшную. У верхней границы lis, волосяной покров. При отведенной конечно­ области fascia pectoralis прикрепляется к ключи­ сти область имеет форму ямки, fossa axillaris, це, соединяясь со второй фасцией шеи, а внизу которая после удаления кожи, фасции и клет­ переходит в фасции передней зубчатой мышцы чатки превращается в подмышечную полость, и мышц живота. Медиально собственная фас­ или впадину. ция срастается с надкостницей грудины, а лате­ Г р а н и ц ы: передняя и задняя определяются рально продолжается в fascia deltoidea и fascia по нижним краям m. pectoralis major и т. latis- 13 simus dorsi; медиальная идет по линии, соеди­ няющей края этих мышц на грудной стенке по III ребру, а латеральная - по линии, проведен- 1. Поверхностные лимфатические сосуды и узлы (даны черным цветом) и нервы (даны белым цветом) верх­ ней конечности (по Р. Д. Синельникову, с измене­ ниями) . 1 - nn. supraclaviculares; 2 - nodi lymphatici axillares; 3 - n. intercostobrachialis; 4 - v. basilica, n. cutaneus antebrachii medialis; 5 - nodi lymphatic cubitales superficiales; 6 - r. palmaris n. ulnaris; 7 - r. palmaris n. mediani; 8 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 9 - v. cephalica; 10 - n. cutaneus brachii medialis; 11 - ветви п. cutaneus brachii lateralis. 14 ной через низшие точки этих же мышц на внут­ ренней поверхности плеча. П р о е к ц и я a. axillaris определяется не­ сколькими способами. По классическому мето­ ду Пирогова ее проекционная линия проходит по переднему краю роста волос. Можно ее опре­ делить также по линии вдоль внутреннего края m. coracobrachialis. По третьему способу проек­ ция a. axillaris соответствует линии, проведен­ ной параллельно нижнему краю m. pectoralis major через точку, расположенную на границе передней и средней третей ширины подмышеч­ ной ямки. Кожа тонкая, начиная с полового созре­ вания, имеет волосяной покров, ограниченный пределами области, содержит большое число потовых, сальных и апокринных желез, при вос­ палении которых могут развиться фурункулы и гидраденит. Подкожная клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. Последняя отдельными отрогами плотно фиксирована к собственной фасции, поэтому нередко не выде­ ляется как самостоятельный слой. В подкожную клетчатку, прободая собственную фасцию, вы­ ходят кожные нервы плеча и межреберно-плечевые нервы, nn. intercostobrachiales, имеющие двойной источник: плечевое сплетение и верх­ ние (I-III) грудные нервы. В этом же слое в центре области лежат поверхностные лимфати­ ческие узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим соб­ ственную фасцию (рис. 1). Ф а с ц и я, fascia axillaris, выражена на про­ тяжении неравномерно. В центре области она рыхлая, истонченная, с большим количеством отверстий, через которые проходят кожные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. У границ области подмышечная фасция плот­ ная и свободно переходит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади - в поясничногрудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально - в фасцию плеча, fascia brachialis, и медиально - в рыхлую фасцию передней зубча­ той мышцы. Положение собственной фасции придает области форму ямки. Это объясняется тем, что к ее внутренней поверхности вдоль края m. pectoralis major прикрепляется fascia clavipectoralis (lig. suspensorium axillae). Под собственной фасцией находятся жировая клетчатка подмышечной впадины и мышцы, об­ разующие ее стенки. Подмышечная впадина имеет форму усеченной четырехгранной пира­ миды. Основание ее образовано подмышечной фасцией, а вершина располагается между I реб­ ром и средней третью ключицы. Передней стен­ кой подмышечной впадины являются fascia cla­ vipectoralis и m. pectoralis minor, задней - m. subscapularis и m. latissimus dorsi, латеральной - внутренняя поверхность плечевой кости с по­ крывающими ее m. coracobrachialis и caput breve т. bicipitis brachii, медиальной - стенка груд­ ной клетки и передняя зубчатая мышца, m. serratus anterior. В жировой клетчатке подмышеч­ ной впадины располагаются a. et v. axillares, plexus brachialis и глубокие лимфатические уз­ лы. Подключичная часть плечевого сплетения у ее вершины складывается в 3 пучка: латераль­ ный, fasc. lateralis, медиальный, fasc. medialis, и задний, fasc. posterior. Расположение подмышечной вены и пучков плечевого сплетения по отношению к артерии меняется по ее ходу от вершины к основанию подмышечной впадины. Топографию a. axillaris принято рассматривать в 3 отделах передней стенки подмышечной впадины (trigonum clavipectorale, trigonum pectorale и trigonum subpectorale). В первом отделе (trigonum clavipectorale) к подмышечной артерии спереди прилежит fascia clavipectoralis с прободающими ее сосу­ дами и нервами (v. cephalica, a. thoracoacromialis, nn. pectorales laterialis et medialis), сзади - медиальный пучок плечевого сплетения, мышцы первого межреберного промежутка, передняя зубчатая мышца, сверху и латерально - задний и латеральный пучки плечевого сплетения, снизу и медиально - подмышечная вена. В этом отде­ ле в v. axillaris впадает v. cephalica, а от подмы­ шечной артерии отходят a. thoracica suprema, кровоснабжающая первые два межреберья, и a. thoracoacromialis, которая, прободая fascia clavipectoralis, переходит в подгрудной треуголь­ ник. Следует подчеркнуть, что доступы к этому отделу подмышечной артерии и прилежащим к ней вене и пучкам плечевого сплетения осуще­ ствляются через подключичную область. Во втором отделе (trigonum pectorale) спе­ реди от подмышечной артерии располагается m. pectoralis minor, латерально - латеральный пучок плечевого сплетения, сзади - задний пу­ чок плечевого сплетения, и m. subscapularis, медиально - медиальный пучок плечевого спле­ тения и v. axillaris. От артерии в этом отделе отходит латеральная грудная артерия, a. thora­ cica lateralis, которую сопровождают одноимен­ ные вены и длинный грудной нерв, п. thoracisus longus. В третьем отделе (trigonum subpectorale) са­ мым поверхностным образованием является v. axillaris, которая по отношению к артерии и нервам располагается спереди и медиально. По отношению к подмышечной артерии здесь находятся: латерально-мышечно-кожный нерв, п. musculocutaneus, m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii; спереди - срединный нерв, п. medianus, формирующийся здесь из двух корешков; медиально - медиальные кож­ ные нервы плеча и предплечья, п. cutaneus bra­ chii medialis и п. cutaneus antebrachii medialis, и локтевой нерв, п. ulnaris; сзади - лучевой нерв, п. radialis, и подмышечный нерв, п. axilla­ ris. У латеральной границы области a. et v. axil­ lares и п. medianus образуют основной сосуди­ сто-нервный пучок верхней конечности, который затем переходит на плечо (рис. 2) . Он распола­ гается непосредственно у медиального края m. coracobrachialis, а его влагалище образовано фасцией этой мышцы. N. musculocutaneus про­ бодает толщу m. coracobrachialis, a nn. cutanei brachii et antebrachii mediates и п. ulnaris вместе с основным сосудисто-нервным пучком направ­ ляются в переднюю область плеча. N. radialis пе­ реходит в заднюю область плеча, а п. axillaris, расположенный на передней поверхности сухо­ жилия m. subscapularis, уходит в четырехсто­ роннее отверстие. Здесь, глубже нерва, под не­ большим слоем рыхлой клетчатки обнажается нижний неукрепленный участок капсулы плече­ вого сустава, который нерв пересекает косо сверху вниз и назад. Четырехстороннее отверстие, foramen quadrilaterum, находящееся в задней стенке подмы­ шечной впадины, образовано сверху m. teres mi­ nor, или, если смотреть спереди, m. subscapu­ laris, снизу - т. latissimus dorsi и т. teres major, медиально - caput longum т. tricipitis brachii и латерально - хирургической шейкой плечевой кости. Проходя через это отверстие, п. axillaris объединяется с задней артерией, огибающей пле­ чевую кость, a. circumflexa humeri posterior, и сопровождающими ее венами в сосудисто-нерв­ ный пучок, который прилежит к хирургической шейке плеча сзади, и далее направляется в поддельтовидное пространство. В trigonum subpectorale от подмышечной арте­ рии отходят a. subscapularis и аа. circumflexae humeri anterior et posterior. Подлопаточная ар­ терия, a. subscapularis, отходит на уровне верх­ него края сухожилия m. latissimus dorsi и идет затем вдоль нижнего края m. subscapularis. У се­ редины латерального края лопатки артерия де­ лится на две конечные ветви: a. circumflexa scapulae и a. thoracodorsalis. A. circumflexa sca­ pulae отходит под прямым углом и направляет­ ся на заднюю поверхность лопатки через трех­ стороннее отверстие - foramen trilaterum, кото­ рое находится в задней стенке подмышечной впадины и образовано сверху m. subscapularis, снизу - т. latissimus dorsi и т. teres major, сна­ ружи - caput longum m. tricipitis brachii. A. tho­ racodorsalis является продолжением подлопа­ точной артерии и у угла лопатки распадается на конечные ветви. На передней поверхности т. subscapularis в косом направлении проходят nn. subscapularis et thoracodorsalis. Aa. circumfle­ xae humeri anterior et posterior начинаются на 15 1,0-1,5 см ниже a. subscapularis. A. circumflexa humeri anterior направляется латерально под т. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii и прилежит к хирургической шейке плеча спе­ реди. Обе окружающие плечо артерии снабжают кровью дельтовидную мышцу и плечевой сустав. A. axillaris является основным магистраль­ ным сосудом верхней конечности. Ее ветви в об­ ласти надплечья образуют анастомозы с арте­ риями из системы подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при повре­ ждении и перевязке a. axillaris. Более надежное коллатеральное кровоснабжение развивается Топография сосудов и нервов при перевязке подмышечной артерии выше отхождения a. subscapularis. В жировой клетчатке подмышечной впадины находится 5 связанных между собой групп глу­ боких лимфатических узлов (рис. 3): 1) nodi lymphatici axillares laterales лежат у наружной стенки подмышечной полости, медиальнее со­ судисто-нервного пучка, и принимают лимфу от верхней конечности; 2) nodi lymphatici axil­ lares centrales располагаются в центре основа­ ния подмышечной впадины под собственной фас­ цией вдоль подмышечной вены и являются самы­ ми крупными узлами. В них сливаются лимфати­ ческие сосуды области; 3) nodi lymphatici axil- подмышечной области. 1 - п. ulnaris; 2 - п. cutaneus antebrachii medialis; 3 - п. medianus; 4 - п. musculocutaneus; 5 - m. coracobrachialis; 6 - m. pectoralis major; 7 - m. pectoralis minor; 8 - rr. pectorales a. thoracoacromialis; 9 - nn. pectorales lateralis et medialis; 10 - a. et v. thoracica laterales и п. thoracicus longus; 11 - m. serratus anterior; 12 - a. et v. thoracodorsals; 13 - nn. intercostobrachiales; 14 - n. thoracodorsalis; 15 - a. et v. circumflexa scapulae; 16 - m. latissimus dorsi и m. teres major; 17 - foramen trilaterum; 18 - a. et v. subscapulares; 19 - m. subscapularis; 20 - caput longum m. tricipitis brachii; 21 - v . axillaris; 22 - foramen quadrilaterum; 23 - n. axillaris; 24 - n. cutaneus brachii medialis; 25 - n. radialis. 16 lares pectorales (mediales) находятся на перед­ ней зубчатой мышце по ходу vasa thoracica lateralia. Они принимают лимфу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Один (или не­ сколько) из узелков этой группы лежит на уро­ вне III ребра под краем m. pectoralis major и выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узелки часто первыми поражаются метастазами рака молочной железы; 4) nodi lymphatici subscapu­ l a r s (posteriores) лежат по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи; 5) nodi lymp­ hatici apicales (infraclaviculares) лежат в trigo- num clavipectorale вдоль v. axillaris и принима­ ют лимфу из нижележащих лимфатических уз­ лов, а также от верхнего полюса молочной же­ лезы. Лимфоотток от узлов подмышечной об­ ласти осуществляется посредством truncus subclavius, который слева впадает или в грудной лимфатический проток, или в подключичную вену, или в левый венозный угол, образующийся слиянием внутренней яремной и подключичной вен, а справа - чаще в правый лимфатический проток, или в подключичную вену, или в правый венозный угол. Существуют и другие варианты впадения грудного и правого лимфатических протоков. Лимфатические узлы подмышечной области. 1 - nodi lymphatici axillares laterales; 2 - a. subscapularis; 3 - v. axillaris; 4 - nodus lymphaticus axillaris; 5 - nodi lymphatici axillares pectorales; 6 - m. pectoralis minor; 7 - m. subscapularis; 8 - nodus lymphaticus axillaris subscapularis; 9 - nodus lymphaticus brachialis; 10 - v. basilica. 17 Дельтовидная область, regio deltoidea Область соответствует месту расположения т. deltoideus, которая покрывает плечевой сустав и верхнюю треть плечевой кости. Внешние ориентиры: передний и задний края m. deltoideus, ключица и акромиально-ключичное сочленение, акромион и ость лопатки. Г р а н и ц а: верхняя идет по линии начала m. deltoideus от наружной трети ключицы, акромиона и наружной трети лопаточной ости, ниж­ няя проходит по условной горизонтальной ли­ нии, соединяющей нижние края m. pectoralis major и т. latissimus dorsi; передняя и задняя соответствуют краям m. deltoideus. Наиболее важной с практической точки зре­ ния является проекция выхода п. axillaris на заднюю поверхность плечевой кости. По ВойноЯсенецкому, она определяется точкой пересе­ чения вертикальной линии, проведенной от ак- ромиона, с задним краем m. deltoideus, т. е. при­ мерно на 6 см ниже угла акромиального отро­ стка. Эта же точка соответствует уровню хирур­ гической шейки плечевой кости. На середине заднего края m. deltoideus проецируется место выхода из-под нее в подкожную клетчатку верх­ него латерального кожного нерва плеча, п. сиtaneus brachii lateralis superior (ветвь п. axil­ laris). К о ж а толстая, малоподвижная. Подкожная клетчатка лучше развита над акромиальной порцией m. deltoideus и имеет ячеистое строе­ ние. Поверхностная фасция у акромиона сра­ щена с собственной. Кожные нервы являются ветвями nn. supraclaviculares и п. cutaneus bra­ chii lateralis superior. Поверхностный и глубокий листки собствен­ ной ф а с ц и и образуют футляр m. deltoideus. ОТ поверхностного листка в толщу мышцы идут соединительнотканные отроги; из них более от­ четливо выражены два, разделяющие m. delto- Топография плечевого сустава; вид спереди. 1 - caput humeri; 2 - capsula articularis; 3 - labrum glenoidale; 4 - v. cephalica; 5 - m. pectoralis minor; 6, 13 - caput breve m. bicipitis brachii и т. coraco­ b r a c h i a l ; 7 - т. subscapularis; 8 - т. pectoralis major; 9 - n. musculocutaneus; 10 - n . radialis; 11 - n . axillaris; 12 - a. axillaris; 14 - a. et v. circumflexa humeri posteriores; 15 - a. et v. circumflexa humeri anteriores; 16 - vagina synovialis intertubercularis; 17 - collum anatomicum; 18 - m. deltoideus; 19 _ tendo capitis longi m. bicipitis brachii. 18 ideus на три части: ключичную, акромиальную и остистую. По верхней границе области собственная фасция прочно сращена с ключицей, акромионом и остью лопатки. У передней и нижней гра­ ниц она свободно переходит в fascia pectoralis и fascia brachii. В sulcus deltoideopectoralis, образованной пе­ редним краем m. deltoideus и верхним краем m. pectoralis major, в расщеплении собственной фасции располагается v. cephalica, которая на­ правляется дальше в подключичную область. Под m. deltoideus находится поддельтовидное клетчаточное пространство. В нем располагается сосудисто-нервный пучок, состоящий из п. axil­ laris и a. circumflexa humeri posterior с сопро­ вождающими венами. N. axillaris, ветвь плечево­ го сплетения, располагается проксимально от сопровождающих его сосудов. Проходя через foramen quadrilaterum, он прилежит к подмы­ шечному завороту (recessus axillaris) капсулы плечевого сустава, а затем огибает хирургиче­ скую шейку плеча сзади. При переломах плечевой кости на этом уровне, а также при вы­ вихах в плечевом суставе возможны ущемления подмышечного нерва, что ведет к расстройству чувствительности в зоне его распространения и параличу m. deltoideus. A. circumflexa humeri posterior в поддельтовидном пространстве анастомозирует с a. circumflexa humeri anterior, при- 5. Топография плечевого сустава; вид сзади. 1 - m. supraspinatus; 2 - acromion; 3 - т. infraspinatus; 4 - tendo capitis longi т. bicipitis brachii; 5 - caput humeri; 6 - m. deltoideus; 7 - collum anatomicum; 8 - m. teres minor; 9 - collum chirurgicum; 10 - n. radialis; 1 1 - a . collateralis radialis; 12 - ca­ put longum m. tricipitis brachii; 13 - n. cutaneus brachii lateralis; 14 - a. circumflexa humeri posterior; 15 - n. axillaris; 16 - capsula articularis; 17 - labrum glenoidale. 19 ходящей сюда из подмышечной впадины, оги­ бая хирургическую шейку плеча спереди. Под клетчаткой поддельтовидного простран­ ства располагаются мышцы, непосредственно прилежащие к капсуле плечевого сустава. Плечевой сустав, articulatio humeri Большая подвижность плечевого сустава объяс­ няется особенностями строения суставных по­ верхностей, обширностью капсулы, эластич­ ностью его связок и прилежащих мышц. Он об­ разован головкой плечевой кости, представляю­ щей по форме треть шара, и суставной впади­ ной лопатки, расположенной на ее наружном углу. Величина суставной впадины, cavitas glenoidalis, вчетверо меньше головки плечевой кос­ ти. Ее конгруэнтность увеличивается за счет суставной губы, labrum glenoidale, имеющей во­ локнисто-хрящевую структуру. Одновременно она является амортизатором, смягчающим рез­ кие движения в суставе. Суставные поверхности покрыты хрящом, который толще в центре и тоньше у их краев. Узкая суставная щель п р о е ц и р у е т с я спереди на верхушку клювовидного отростка, снаружи - по линии, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовидным отростком, сзади - под акромионом, в промежуток между акромиальной и остистой частями дельтовидной мышцы. Суставная капсула прикрепляется вдоль на­ ружного края labrum glenoidale лопатки и по анатомической шейке плечевой кости (рис. 4, 5). Большой и малый бугорки плеча остаются вне полости сустава. На внутренней поверхности плечевой кости капсула простирается до хирур­ гической шейки. Здесь верхняя эпифизарная линия плечевой кости лежит в полости сустава. Капсула укрепляется связками, которые пред­ ставляют утолщенные участки ее фиброзного слоя. Наиболее важное значение имеет клюво­ видно-плечевая связка, lig. coracohumerale. Боль­ шая часть ее волокон вплетается в капсулу, меньшая достигает большого бугорка. Спереди к капсуле сустава прилежат m. subscapularis, т. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii; снаружи - т. deltoideus и tendo capitis longus m. bicipitis brachii; сзади - mm. supraspinatus, infraspinatus et teres minor (см. рис. 5). Нижнемедиальный участок капсулы не укреплен мышцами и соответствует положению recessus axillaris, который обращен к подмышечной впа­ дине. Отсутствие здесь укрепляющего аппарата предрасполагает к возникновению нижнемеди­ альных вывихов плечевого сустава. Капсула сустава состоит из двух слоев: во­ локнистого и синовиального. Синовиальная обо­ лочка образует recessus axillaris, самый большой заворот, расположенный в нижнем отделе су­ става и выявляющийся при приведении конеч­ ности, когда капсула не напряжена; bursa synovialis subscapularis располагается на передней поверхности капсулы под верхним отделом су­ хожилия m. subscapularis и сообщается с поло­ стью сустава одним или двумя отверстиями; va­ gina synovialis intertubercularis является синови­ альным влагалищем сухожилия длинной голов­ ки двуглавой мышцы плеча. Оно лежит на переднелатеральной поверхности проксимального конца плечевой кости в sulcus intertubercularis. На уровне хирургической шейки плеча синови­ альная оболочка заворачивается и, переходя на сухожилие, окутывает его в виде футляра. Че­ рез эти участки воспалительный процесс рас­ пространяется из полости сустава в околосус­ тавные клетчаточные пространства: через reces­ sus axillaris - в cavum axillare, из bursa subsca­ pularis - в подлопаточное костно-фиброзное ложе, через vagina synovialis intertubercularis - в поддельтовидное пространство. У мест при­ крепления мышц, окружающих плечевой сустав, располагается семь синовиальных сумок, кото­ рые также могут быть источником развития воспалительного процесса в околосуставной клетчатке и в самом суставе. Кровоснабжение сустава осуществляется из аа. circumflexae humeri posterior et anterior, a дополнительно - через rr. deltoideus et acromialis из a. thoracoacromialis. Венозный отток про­ исходит по венам, сопровождающим эти арте­ рии. Лимфоотток от верхнемедиального отдела сустава осуществляется в надключичные узлы, а от задненижнего - в подмышечные. Источни­ ками иннервации являются nn. axillaris et suprascapularis. ПЛЕЧО, BRACHIUM В н е ш н и е о р и е н т и р ы: mm. deltoideus, pectoralis major, latissimus dorsi, biceps brachii, triceps brachii, внутренний и наружный надмыщелки плеча. У наружного и внутреннего краев двуглавой мышцы находятся sulci bicipitales late­ ralis et medialis, кзади от которых выявляются 20 выпуклости головок m. triceps brachii. Дистально обе борозды переходят в локтевую ямку; проксимально медиальная борозда теряется в подмышечной области, а латеральная продол­ жается в sulcus deltoideopectoralis. Г р а н и ц ы: верхняя соответствует горизон- тальнои линии, соединяющей нижние края m. pectoralis major и т. latissimus dorsi, ниж­ няя - линии, проведенной на два поперечных пальца выше надмыщелков плеча. Двумя верти­ кальными линиями, проведенными через надмыщелки и практически совпадающими с sulci bicipitales lateralis et medialis, плечо разделяется на переднюю и заднюю области. Передняя область плеча, regio brachii anterior Проекция основного сосудисто-нервного пучка (a. brachialis и п. medianus) соответствует линии, соединяющей точку, расположенную на границе передней и средней третей ширины подмышечной ямки, с серединой локтевого сги­ ба. N. medianus в нижней трети плеча распола­ гается на 1 см медиальнее артерии. Практиче­ ски проекционная линия сосудисто-нервного пучка соответствует sulcus bicipitalis medialis. На протяжении этой борозды прощупывается плечевая кость, к которой можно прижать арте­ рию с целью временной остановки кровотече­ ния. Проекция п. ulnaris в верхней трети плеча соответствует таковой основного сосудистонервного пучка, а начиная со средней трети идет по линии, соединяющей середину sulcus bicipitalis medialis с внутренним надмыщелком. Проекция п. radialis на переднюю область плеча определяется только в нижней трети плеча, по­ скольку на остальном протяжении он распола­ гается на задней его поверхности. В нижней трети плеча она соответствует sulcus bicipitalis lateralis, которая является ориентиром для опе­ ративного доступа к лучевому нерву и плечевой кости. К о ж а в латеральных отделах толще, чем в медиальных. Подкожная клетчатка рыхлая. По­ верхностная фасция имеет вид тонкой пластин­ ки, рыхло связанной с подлежащей собственной фасцией. На границе с локтевой областью она образует футляры поверхностных вен и кожных нервов. В подкожной клетчатке у латерального края m. biceps brachii располагается латераль­ ная подкожная вена руки, v. cephalica, которая у верхней границы плеча переходит в sulcus deltoideopectoralis. У медиального края той же мышцы находится медиальная подкожная вена руки, v. basilica, которая в нижней трети плеча лежит в подкожном слое, на границе нижней и средней третей прободает собственную фасцию и на протяжении средней трети находится в ее расщеплении (канал Пирогова), а на границе с верхней третью уходит под нее. В верхней трети v. basilica впадает в одну из плечевых вен либо в v. axillaris. На всем протяжении v. basilica нахо­ дится в одном фасциальном футляре с п. cutaneus antebrachii medialis. Он располагается ме­ диально от нее, а на границе средней и нижней третей плеча распадается на ветви, лежащие по обе стороны от вены. В коже медиальной по­ верхности верхней половины плеча разветвляет- Топография сосудов и нервов передней области плеча. 1 - v. cephalica; 2 - m. brachialis; 3 - m. biceps brachii; 4 - n. musculocutaneus; 5 - m. coracobrachial; 6 - n. cutaneus brachii medialis; 7 - n. ulnaris; 8 - a. brachialis; 9 - n. medianus; 10 - v. basilica; 11 - a. collateralis ulnaris superior и n. ulnaris; 12 - n. cutaneus antebrachii medialis; 13 - m. triceps brachii. 21 8. Топография лучевого нерва и глубокой артерии пле­ ча; вид сзади. 1 - п. axillaris; 2 - a. et v. circumflexae humeri posteriores; 3 - m. deltoideus; 4 - m. teres major; 5 - m. latissimus dorsi; 6 - a. profunda brachii; 7 - caput laterale m. tricipitis brachii; 8 - caput mediale m. tricipitis brachii; 9 - a. collateralis media; 10 - n. radialis; 11 - caput longum m. tricipitis brachii. Поверхностные сосуды и нервы задней области плеча. 1 - n. supraclavicularis; 2 - m. deltoideus; 3 - п. cutaneus brachii latera­ lis; 4 - a. et v. circumflexa humeri posteriores; 5 - caput laterale m. tricipitis brachii; 6 - n. cutaneus antebrachii posterior; 7 - n. cutaneus brachii medialis; 8 - caput longum m. tricipitis brachii; 9 - n. cutaneus brachii posterior; 10 - n. intercostobrachialis. ся медиальный кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii medialis (рис. 6). Ф а с ц и я плеча, fascia brachii, образует два фасциальных ложа: переднее и заднее. От внут­ ренней поверхности фасции отходят две фасциальные межмышечные перегородки (septa intermusculare laterale et mediale); они идут вглубь, разделяя переднюю и заднюю группы мышц, и прикрепляются к плечевой кости. Переднее ложе ограничено спереди - соб­ ственной фасцией, сзади - плечевой костью, а снаружи и снутри - septa intermusculare laterale et mediale. В этом ложе заключены мышцы передней группы, расположенные в два слоя, поверхностный - m. biceps brachii, глубокий - т. coracobrachial в верхней трети и m. brachialis в средней и нижней третях. Между мы­ шечными слоями находится fascia brachii pro­ funda, под которой располагается п. musculocutaneus. В верхней трети нерв выходит из толщи m. coracobrachial и направляется вниз и латерально. В средней и нижней третях он лежит на m. brachialis. Отдав мышечные ветви к мышцам передней группы плеча, этот нерв у нижней границы области выходит под собственную фас­ цию через щель между наружным краем m. bi­ ceps brachii и т. brachialis уже как латеральный кожный нерв предплечья. В sulcus bicipitalis medialis располагается основной сосудистонервный пучок плеча: a. brachialis с двумя сопро­ вождающими венами и п. medianus (см: рис. 10). Фасциальное влагалище его образовано расщеп­ лением septum intermusculare brachii mediale. Положение срединного нерва по отношению к артерии на протяжении плеча меняется. В верх­ ней трети он лежит латерально, в средней - кпереди, а в нижней - медиально от плечевой артерии. В верхней трети от плечевой артерии отходит глубокая артерия плеча, a. profunda brachii, которая объединяется с лучевым нер­ вом, п. radialis, в сосудисто-нервный пучок и уходит в заднее мышечное ложе (см. рис. 8). В средней трети от плечевой артерии начинает­ ся верхняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris superior, которая сопро­ вождает локтевой нерв, п. ulnaris, и вместе с ним направляется в заднюю локтевую область. В нижней трети плеча от a. brachialis отходит нижняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris inferior, которая вместе с основным сосудисто-нервным пучком переходит в переднюю локтевую область. В верхней трети плеча, кнутри от a. brachialis, в фасциальном влагалище, образованном меди- 9. Поперечный разрез плеча на уровне средней трети. а - рисунок с препарата; б - схема разреза: 1 - caput longum m. bicipitis brachii; 2 - v. cephalica; 3 - caput breve m. bicipitis brachii; 4 - n. musculocutaneus; 5 - a. et v. brachiales; 6 - n. cutaneus antebrachii medialis; 7 - v. basilica; 8 - n. cuta­ neus brachii medialis; 9 - n. ulnaris; 10 - a. et v. collaterals ulnaris superiores; 11 - n. medianus; 12 - septum intermusculare brachii mediale; 13 - m. triceps brachii; 14 - n. cutaneus brachii posterior; 15 - a. et v. profundae brachii и п. radialis; 16 - septum intermusculare brachii laterale; 17 - humerus; 18 - m. brachialis. 23 альной межмышечной перегородкой плеча, рас­ полагаются v. basilica и п. cutaneus antebrachii medialis. Кнутри от плечевой артерии и несколь­ ко глубже, в одном с ней фасциальном влагали­ ще, лежит п. ulnaris, который на границе верх­ ней и средней третей прободает медиальную межмышечную перегородку и переходит в зад­ нюю область плеча, в ложе m. triceps brachii. В верхней трети плеча позади всех сосудистонервных образований находится самый крупный нерв верхней конечности - п. radialis. На уров­ не нижнего края сухожилия m. latissimus dorsi он направляется косо вниз и назад и вместе с a. profunda brachii уходит в щель между длин­ ной и медиальной головками трехглавой мышцы на заднюю поверхность плеча. Прободая сзади наперед латеральную межмышечную перегород­ ку п. radialis вновь появляется в переднем ложе, в нижней трети плеча, располагаясь между ла­ теральной головкой m. triceps brachii и т. bra­ chials, а на границе с локтевой ямкой - между m. brachialis и т. brachioradialis. В этих межмы­ шечных щелях нерв идет в сопровождении луче­ вой коллатеральной артерии, a. collateralis radia­ lis, - конечной ветви a. profunda brachii. Задняя область плеча, regio brachii posterior К о ж а толстая, прочно спаяна с подкожной клетчаткой. Поверхностная фасция представле­ на тонкой пластинкой. В подкожном слое нахо­ дятся верхний и нижний латеральные кожные нервы плеча, nn. cutanei brachii lateralis superior et inferior, задний кожный нерв плеча, п. cutane­ us brachii posterior, задний кожный нерв пред­ плечья, п. cutaneus antebrachii posterior, пробо­ дающие фасцию в sulcus bicipitalis lateralis (рис. 7). Заднее фасциальное ложе ограничено сзади собственной фасцией, спереди - плечевой ко­ стью, латерально и медиально - septa intermus- culare laterale et mediale; в нем располагается m. triceps brachii. Собственная фасция, покрыва­ ющая трехглавую мышцу плеча, в верхней тре­ ти рыхло связана с ней, в средней от нее идут в толщу мышцы фасциальные отроги, отграничи­ вая головки мышцы друг от друга; в нижней трети фасция истончается и прочно срастается с сухожилием мышцы. Между m. triceps brachii и плечевой костью находится спиралевидный canalis humeromuscularis, в котором проходят п. radialis и a. profunda brachii с сопровождаю­ щими венами (рис. 8). На границе нижней и средней третей плеча этот сосудисто-нервный пучок переходит в переднее ложе. П р о е к ц и я п. radialis определяется спи­ ральной линией, идущей от нижнего края m. la­ tissimus dorsi до точки, расположенной на грани­ це средней и нижней третей проекции наружной межмышечной перегородки. Ориентиром для оперативного доступа к нему служит борозда между латеральной и длинной головками трех­ главой мышцы. В средней трети плеча п. radia­ lis прилежит непосредственно к кости, чем объ­ ясняется возникновение иногда парезов или па­ раличей после наложения кровоостанавливаю­ щего жгута на середину плеча или в случаях, когда плечо длительно прижато к краю опера­ ционного стола, например во время наркоза. Такое расположение нерва обусловливает также возможность его повреждения при переломах диафиза плечевой кости (рис. 9). A. profunda brachii в средней трети плеча де­ лится на две конечные ветви: a. collateralis ra­ dialis и a. collateralis media. Первая сопровожда­ ется п. radialis и направляется вместе с ним в локтевую ямку, где анастомозирует с a. recurrens radialis. Вторая идет по срединной линии между внутренней и наружной головками m. triceps brachii, проникает в толщу ее меди­ альной головки и затем анастомозирует с a. interossea recurrens. ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO CUBITI В н е ш н и е о р и е н т и р ы: сухожилие m. bi­ ceps brachii, m. brachioradialis, sulci cubitales anteriores lateralis et medialis, epicondyli medialis et lateralis, локтевой отросток локтевой кости, olecranon, sulci cubitales posteriores lateralis et medialis, а также подкожные вены, которые осо­ бенно хорошо выявляются при наложении жгу­ та на плечо. Г р а н и ц ы: горизонтальные линии, прове­ денные на 4 см выше и ниже линии, соединяю­ щей надмыщелки плеча (линии локтевого сги­ ба). Двумя вертикальными линиями, проведен­ ными через оба надмыщелка, область подразде24 ляется на переднюю локтевую область, regio cubiti anterior, и заднюю локтевую область, regio cubiti posterior. Передняя локтевая область (локтевая ямка), regio cubiti anterior (fossa cubiti) Углубление, называемое локтевой ямкой, fossa cubiti, ограничивают три мышечных возвыше­ ния: латеральное, среднее и медиальное. Они разделены передними латеральной и медиаль­ ной локтевыми бороздами, sulci cubitales anteriores lateralis et medialis, являющимися продолже- нием соответствующих борозд плеча. У нижней границы fossa cubiti продолжается в лучевую бо­ розду, sulcus radialis. Линия локтевого сгиба де­ лит область на две части - верхнюю и нижнюю и всегда совпадает с поперечной кожной склад­ кой. A. brachialis располагается у медиального края m. biceps brachii. На один поперечный палец ниже середины локтевого сгиба п р о е ­ ц и р у е т с я место деления ее на лучевую, a. radialis, и локтевую, a. ulnaris, артерии. На уровне медиального надмыщелка у внутреннего края m. biceps brachii прощупывается пульс на a. brachialis. Это место служит также и для аускультации ее тонов при измерении артери­ ального давления. N. radialis проецируется вдоль медиального края m. brachioradialis. К о ж а тонкая, через нее просвечивают по­ верхностные вены. Подкожная клетчатка имеет пластинчатое строение. В ее глубоком слое в фасциальных футлярах, образованных поверх­ ностной фасцией, находятся вены и кожные нервы. Кнаружи от sulcus cubitalis anterior late­ ralis располагается v. cephalica в сопровождении n. cutaneus antebrachii lateralis. Этот нерв, явля­ ющийся продожением мышечно-кожного нерва, в верхней половине области лежит медиальнее v. cephalica, под собственной фасцией, а на уровне локтевого сгиба его ветви прободают фасцию и располагаются по обе стороны от ве­ ны. На медиальном мышечном возвышении рас­ полагается v. basilica в сопровождении ветвей п. cutaneus antebrachii medialis (рис. 10). Сре­ динная локтевая вена, v. mediana cubiti, являет­ ся венозным анастомозом, идущим снизу вверх или сверху вниз от v. cephalica к v. basilica. Анастомозы в этом случае имеют форму буквы «И» или «N». Иногда этот анастомоз имеет форму буквы «М» в результате соединения v. mediana cephalica и v. mediana basilica, обра­ зующихся из v. mediana antebrachii. Ветвью, прободающей собственную фасцию, v. mediana cubiti связана с глубокими венами предплечья. 10. Поверхностные сосуды и нервы передней локтевой области. 1 - v. basilica; 2 - п. cutaneus antebrachii medialis; 3 - a. et v. brachiales; 4 - п. medianus; 5 - nodus lymphaticus cubitalis superficialis; 6 - epicondylus medialis; 7 - v. intermedia ba­ silica; 8 - aponeurosis m. bicipitis brachii (fas­ cia Pirogowi); 9 - m. flexor carpi radialis; 10 - m. flexor digitorum superficialis; 11 - m. palmaris longus; 12 - m. flexor carpi ulnaris; 13 - v. intermedia antebrachii; 14 - v. cephalica: 15 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 16 - m. pronator teres; 17 - v. intermedia cephalica; 18 - m. brachioradialis; 19 - m. brachialis; 20 - n. cutaneus antebrachii posterior; 21 - m. biceps brachii. 25 При всех разнообразных вариантах поверхност­ ных вен локтевой ямки положение этого пробо­ дающего анастомотического ствола остается по­ стоянным. На уровне медиального надмыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные локтевые лимфатические узлы, nodi lymphatici cubitales superficiales. Иногда они могут стать источником развития аденофлегмон. Ф а с ц и я выражена неравномерно: в верх­ ней части истончена, особенно над сухожилием m. biceps brachii, а над медиальной группой мышц имеет вид апоневроза, так как подкреп­ ляется волокнами сухожильного растяжения (aponeurosis bicipitalis), фасцией Пирогова. От собственной фасции по линии борозд отходят вглубь медиальная и латеральная межмышеч­ ные перегородки, прикрепляющиеся соответ­ ственно к плечевой кости и epicondylus medialis, к капсуле локтевого сустава и фасции m. su­ pinator. У нижней границы области эти перего­ родки соединяются, образуя переднюю лучевую межмышечную перегородку предплечья. Соб­ ственная фасция и две ее перегородки образуют внутреннее и наружное фасциальные ложа. Под собственной фасцией в соответствующих фасциальных ложах находятся располагающиеся в два слоя три группы мышц: в латеральном ло­ же - плечелучевая мышца, m. brachioradialis, a под ней супинатор, m. supinator; в среднем - поверхностно m. biceps brachii и глубже т. bra- Топография лучевого нерва в передней локтевой области. 1 - v. basilica; 2 - п. cutaneus antebrachii medialis; 3 - a. brachialis; 4 - п. medianus; 5 - nodus Iymphaticus cubitalis; 6 - a. collateralis radialis; 7 - aponeurosis m. bicipitis brachii (fascia Pirodowi); 8 - m. pronator te­ res; 9 - a. recurrens radialis; 10 - m. flexor carpi radialis; 11 - a. radialis; 12 - m. brachio­ radialis; 13 - m. supinator; 14 - r. superficialis n. radialis; 15 - r. profundus n. radialis; 16 - n. radialis; 17 - m. brachialis; 18 - m. biceps brachii. 26 chialis; в медиальном - в первом слое круглый нечности. Самым глубоким слоем локтевой ям­ пронатор, m. pronator teres, лучевой сгибатель ки является m. brachialis, прикрывающая локте­ запястья, m. flexor carpi radialis, длинная ладон­ вой сустав спереди. ная мышца, т. palmaris longus, локтевой сгиба­ тель запястья, m. flexor carpi ulnaris, а во вто­ Задняя локтевая область, regio cubiti posterior ром - поверхностный сгибатель пальцев, m. fle­ xor digitorum superficialis. Между мышечными В н е ш н и е о р и е н т и р ы: локтевой отрос­ группами в расщеплении межмышечных перего­ ток локтевой кости и расположенные по обеим родок проходят два сосудисто-нервных пучка: сторонам от него задние медиальная и лателатеральный (п. radialis и a. collateralis radialis) и медиальный (a. brachialis и п. medianus). N. radialis в верхней половине области лежит между m. brachioradialis и т. brachialis, а на уровне epicondylus lateralis он расположен непо­ средственно на капсуле сустава между m. bra­ chioradialis и т. supinator. Здесь он делится на две ветви: поверхностную и глубокую. R. super­ ficialis п. radialis продолжает ход нерва и пере­ ходит в межмышечную щель, образованную m. brachioradialis и т. pronator teres. R. profun­ dus n. radialis направляется латерально и уходит в canalis supinatorius между поверхностной и глубокой частями m. supinator (рис. 11). A. bra­ chialis с сопровождающими венами располагает­ ся у внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы на m. brachialis, a n. medianus лежит на 0,5-1,0 см кнутри от нее. Плечевая артерия под aponeurosis m. bicipitis brachii делится на a. radialis и a. ulnaris. Лучевая артерия, пересе­ кая сухожилие двуглавой мышцы плеча спере­ ди, направляется латерально в щель между m. pronator teres и т. brachioradialis. Локтевая артерия уходит под m. pronator teres, а затем располагается между поверхностным и глубо­ ким сгибателями пальцев. Срединный нерв сна­ чала на небольшом протяжении прилежит к локтевой артерии, а затем переходит на середи­ ну предплечья, прободая m. pronator teres. В пределах локтевой ямки от лучевой артерии отходят возвратная лучевая артерия, a. recurrens radialis, а от локтевой - общая межкостная арте­ рия, a. interossea communis, затем возвратная локтевая артерия, a. recurrens ulnaris. Последняя делится на две ветви: переднюю и заднюю; r. anterior в щели между медиальной и средней группами мышц анастомозирует с a. collateralis ulnaris in­ ferior, а r. posterior в задней медиальной локте­ вой борозде - с a. collateralis ulnaris superior. 12. Возвратные и окольные артерии, анастомозируя Поверхностные сосуды и нервы задней локтевой между собой, образуют в передней и задней области. локтевых областях артериальную сеть, rete arti- 1 - п. cutaneus antebrachii posterior; 2 - tendo m. tricipitis culare cubiti, обеспечивающую кровоснабжение brachii; 3 - a. collateralis radialis; 4 - m. brachioradialis; - epicondylus lateralis; 6 - m. extensor carpi radialis lon­ локтевого сустава. Эти же анастомозы являются 5gus; 7 - a. recurrens interossea; 8 - m. extensor carpi radia­ коллатеральными путями кровоснабжения ко­ lis brevis; 9 - m. extensor digitorum; 10 - m. extensor digiti нечности при различных уровнях повреждения minimi; 11 - m. extensor carpi ulnaris; 12 - n. cutaneus antebrachii medialis (ramus ulnaris); 13 - m. flexor carpi и перевязки плечевой артерии. ulnaris; 14 - m. anconeus; 15 - a. recurrens ulnaris (r. pos­ У места бифуркации a. brachialis находятся terior); 16 - bursa subcutanea olecrani; 17 - epicondylus nodi lymphatici cubitales, принимающие глубокие medialis; 18 - rete articulare cubiti (olecrani); 19 - a. colla­ лимфатические сосуды дистального отдела ко­ teralis ulnaris superior и п. ulnaris; 20 - a. collateralis media. 27 ральная локтевые борозды. По sulcus cubitalis posterior medialis проецируется п. ulnaris. В се­ редине sulcus cubitalis posterior lateralis пальпи­ руется, особенно при супинации и пронации предплечья, головка лучевой кости, а несколько выше - суставная щель локтевого сустава. К о ж а толстая, подвижная. В подкожном слое, над верхушкой локтевого отростка, нахо­ дится синовиальная сумка. При травмах этой области или длительном давлении на нее неред­ ко развиваются бурситы. Ф а с ц и я имеет вид апоневроза, укреплен­ ного пучками фиброзных волокон, идущих от сухожилия m. triceps brachii. Фасция прочно сращена с надмыщелками плеча и задним краем локтевой кости. Под ней в sulcus cubitalis posterior medialis находится п. ulnaris. У верх­ ней границы области локтевой нерв в сопровож­ дении a. collateralis ulnaris superior выходит из толщи медиальной головки m. triceps brachii и располагается в костно-фиброзном канале, образованном медиальным надмыщелком, лок­ тевым отростком и собственной фасцией, приле­ гая к сумке локтевого сустава. Поверхностное расположение локтевого нерва на костной осно­ ве является причиной его частой травмы. У нижней границы области локтевой нерв ухо­ дит под m. flexor carpi ulnaris и т. flexor digitorum superficialis, направляясь в переднее ложе предплечья. Под собственной фасцией. У лате­ рального надмыщелка находятся разгибатели кисти и пальцев, а к верхушке локтевого отрост­ ка прикрепляется сухожилие m. triceps brachii (рис. 12). 13. Локтевой сустав; вид изнутри. 1 - a. collateralis ulnaris superior и п. ulnaris; 2 - epicondylus medialis; 3 - m. flexor carpi ulnaris (caput humerale); 4 - trochlea humeri; 5 - incisura trochlearis ulnae; 6 - olecranon; 7 - a. recurrens ulnaris; 8 - a. ulnaris; 9, 14 - n. medianus; 10 - m. flexor digitorum superficialis; 11 - m. pronator teres; 12 - pro­ cessus coronoideus ulnae; 13 - capsula articularis articulationis cubiti. 28 Локтевой сустав, articulatio cubiti П р о е к ц и я суставной щели соответствует поперечной линии, проходящей на 1 см ниже латерального и на 2 см ниже медиального надмыщелка. Articulatio cubiti образован плечевой, локтевой и лучевой костями, составляющими сложный сустав, имеющий общую капсулу. В нем разли­ чают три сустава: плечелоктевой, articulatio humeroulnaris (рис. 13), плечелучевой, articulatio humeroradialis (рис. 14), и проксимальный лучелоктевой, articulatio radioulnaris proximalis. Блоковидная форма плечелоктевого сустава опреде­ ляет основные движения в нем - сгибание и разгибание. Цилиндрическая форма прокси­ мального лучелоктевого сустава обусловливает движения только по вертикальной оси - прона­ цию и супинацию (сустав комбинированный с аналогичным дистальным). Капсула локтевого сустава сзади менее проч­ ная, чем спереди. Ее фиброзные волокна при­ крепляются к надкостнице плеча спереди над лучевой и венечной ямками, сзади - над локте­ вой ямкой, а в боковых отделах - к основанию обоих надмыщелков. На предплечье капсула фиксируется по краям суставного хряща. У места прикрепления фи­ брозной капсулы к шейке лучевой кости синови­ альная оболочка образует направленный книзу заворот, называемый мешкообразным заворо­ том, recessus sacciformis. При воспалении сустава в нем происходит скопление гнойного выпота, а при его разрыве гнойный процесс может рас­ пространяться в глубокую клетчатку предпле­ чья. Снаружи капсула укреплена боковыми 14. Локтевой сустав; вид снаружи. 1 - humerus; 2 - septum intermusculare brachii laterale; 3 - caput laterale m. tricipitis brachii; 4 - m.