Признаки острой интоксикации опиатами. Отравление опиатами: триада симптомов и антидот

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Отравления опиатами и наркотическими анальгетиками

Что такое Отравления опиатами и наркотическими анальгетиками

Опиаты стимулируют ЦНС, оказывают центральное и периферическое действие. Токсические дозы этих веществ весьма вариабельны и зависят от способа применения и индивидуальной толерантности. Наиболее быстрое действие наблюдается при курении.

По источникам получения и химическому строению суррогаты опия и наркотические анальгетики делятся на:

• природные алкалоиды, содержащиеся в растении Papaver somniferum морфин и морфиноподобные вещества (опиаты);
• полусинтетические соединения, полученные путем химического видоизменения молекулы морфина;
• соединения, созданные в результате полного химического синтеза, обладающие опиоподобными свойствами (опиоиды).
• нелегальные и фармакопейные препараты опий, героин, морфин, пантопон, морфилонг, омнопон, кодеин, дионин, бупренорфин, метадон, фентанил и его аналоги;
• препараты, содержащие вещества группы опия капли и таблетки желудочные, кодтерпин, кодтермокс и др., особенно суррогаты опия, могут быть причиной острых экзогенных отравлений.

Что провоцирует Отравления опиатами и наркотическими анальгетиками

Острые отравления наркотическими веществами возникают в результате случайной или преднамеренной передозировки при наркотизме (наркотизации) или наркомании и токсикомании.

Острое отравление опиатами развивается в результате передозировки препаратов опия случайной, а также вследствие преднамеренных суицидальных или криминальных действий.

У детей чаще в результате несчастных случаев или передозировки противокашлевых и других препаратов, реже при употреблении с токсикоманической целью.

У взрослых передозировка терапевтических средств возможна при прем едикации или в послеоперационном периоде у больных с хронической дыхательной недостаточностью или с печеночной недостаточностью, а также при быстром болюсном введении морфина для лечения отека легких, возможна повышенная чувствительность к наркотическим анальгетикам.

Передозировка у токсикоманов связана с вариабельностью активно действующих доз опиатов в распространяемых на черном рынке формах "чеках", "точках", с первым приемом или с потерей эффекта толерантности к опиатам после длительного перерыва.

Среди факторов, связанных с передозировками, отмечался ранний возраст начала инъекций, женский пол, употребление алкоголя и нескольких наркотиков. Пострадавших находят дома, в притонах, подъез дах, на улице, в общественных туалетах, кафе, в больничных палатах и т.п. Возможны групповые отравления, описаны тяжелые и смертельные отравления у транспортировщиков наркотиков ("body packers") при разрыве емкостей (капсул) с веществом в желудке, прямой кишке или во влагалище, указывается, что количество героина, транспортируемого подобным образом, достигает 50 граммов.

Патогенез (что происходит?) во время Отравления опиатами и наркотическими анальгетиками

Опиаты обладают избирательным токсическим действием: психотропным, нейротропным, обусловленным наркотическим эффектом, угнетающим влиянием на таламические области, резко понижающим возбудимость дыхательного и кашлевого центров, возбуждающим на центры блуждающих нервов; снижающим основной обмен (торможение окислительных процессов), гипотермическим.

В 70-е годы XX столетия проведены исследования, благодаря которым, стали во многом понятны интимные механизмы действия морфина. Установлено, что в клетках мозга, в частности в пресинаптических мембранах нейронов, расположены липопротеидные участки с высоким (стереоспецифическим) сродством к морфину. Эти участки были названы "опиатными рецепторами" (подтипы m,d, k1-k2 опиатных рецепторов). При воздействии морфина или других наркотических анальгетиков рецепторы специфически реагируют гиперполяризацией всей мембраны, торможением поступления в клетку ионов кальция, вследствие чего снижается выброс в синаптическую щель медиаторов передачи импульсов по ноцицептивному (болевому) пути. Этот же механизм обеспечивает катехоламинергический и серотонинергический механизмы влияния морфина на ЦНС.

Наибольшее количество ткани, связывающей наркотический анальгетик, находится в желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга, в центральных областях среднего и промежуточного мозга (серое вещество вдоль стенок III желудочка и вокруг водопровода мозга), в некоторых ядрах таламуса, в гиппокам пе, гипотала мусе, миндалине. Обуславливают расширение мозговых сосудов повышение проницаемости и внутричерепного давления, приводящее к отеку мозга. Непосредственное раздражение опиатных рецепторов в ЦНС может вызвать тошноту и рвоту (опосредованно через продолговатый мозг), уменьшение остроты восприятия болевых ощущений (опосредованно через спинной мозг, таламус, через серое вещество периакведуктальной области), эйфорию (через лимбическую систему) и седативный эффект (через ретикулярную активирующую систему и полосатое тело). Морфин вызывает выраженную стимуляцию mопиатных рецепторов (миоз, гипергидроз, депрессия дыхания, снижение моторики кишечника) и менее выраженное возбуждение k1 и k2опиатных рецепторов.

Разные наркотические анальгетики различаются по характеру связывания с опиатными рецепторами. Одни из них (морфин, промедол, фентанил и др.) являются "чистыми" (полными) агонистами; связываясь с рецепторами, они оказывают характерное для эндогенных лигандов физиологическое (фармакологическое) действие. Другие (налоксон и др.) являются "чистыми" антагонистами, связываясь с рецепторами, они блокируют действие эндогенных лигандов и экзогенных опиатов. В третью группу входят препараты смешанного типа действия (агонисты-антагонисты), поразному связ ывающиеся с ра зным и подгруппами опиатных рецепторов и оказывающие в связи с этим по одним видам действия антагонистический эффект, по другим агонистический (налорфин, пентазоцин, нальбуфин и др.).

Со стороны дыхательной системы: угнетение дыхания, обусловленное понижением чувствительности сосудистых рецепторов и дыхательного центра к углекислоте. Некардиогенный отек легких, респираторный дистресссиндром следствие гипоксии и повышенной проницаемости сосудов. Бронхоспазм, повышение бронхиальной секреции.

Изменения со стороны сердечнососудистой системы , как правило, нерезко выражены; прямого повреждающего действия опиатов на сердечный ритм, сократимость миокарда нет. Периферическая вазодилатация. Гипоксические повреждения миокарда.

Гиперкинезы локальные (миоклонии) или генерализованные (клоникотонические) судороги, опистотонус. Повышение спинальных рефлексов.

Замедление секреторной и двигательной функций желудочнокишечного тракта.

Анорексия . Острое расширение желудка. Динамическая кишечная непроходимость. Задержка дефекации. Спазм сфинктера мочевого пузыря. Задержка мочеиспускания. Освобождение гистамина в тканях гиперемия, одутловатость лица, кожный зуд, вазодилатация, увеличение проницаемости сосудов.

В гормональной сфере : повышение секреции антидиуретического гормона; уменьшение высвобождения тиреотропина; увеличение продукции пролактина; снижение содержания в крови лютеинизирующего гормона; снижение содержания тестостерона.

Наличие токсических примесей, употребляемых в качестве экстрагентов при изготовлении суррогатов опия, усугубляет наркотическое и повреждающее действие опиатов (приходилось видеть расплавление пластиковых внутривенных катетеров), обуславливая облитерацию вен, множественные дистрофические изменения внутренних органов. По мнению потребителей наркотика, остающиеся экстрагенты могут пролонгировать и усиливать наркотический эффект. Нами наблюдались пирогенные реакции, лимфаденопатия. Указывается на особый патоморфоз, вызванный технологическим загрязнением при кустарном изготовлении наркотика, в частности, поражение паренхиматозных органов, а при пероральном употреблении развитие воспалительных изменений верхних отделов желудочнокишечного тракта (стоматит, эзофагит, гастрит) с изъязвлением и участками некроза, быстрое развитие психоорганического синдрома.

Использование нестерильных "общих" шприцев, применение крови для приготовления "доз", приводит к инфицированию организма (развитию флегмон, язв, сепсиса) и распространению вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции.

Симптомы Отравления опиатами и наркотическими анальгетиками

• Клиническая картина наркотической интоксикации (опьянения)

Указывается, что разовое введение в интактный организм 10 мг морфина внутривенно вызывает ряд сменяющих друг друга состояний.

Первая фаза действия опиатов ("прихода", "подъема"): проявляется через 10-30 сек возникновением чувства тепла в области поясницы или живота, поднимающегося волной вверх, сопровождающегося кожными ощущениями легкого "воздушного" поглаживания. Лицо краснеет. Зрачки суживаются. Появляется сухость во рту, у большинства возникает зуд кончика носа, подбородка, лба. Голова становиться легкой, появляется чувство какогото прозрения, все вокруг - ясное и "блестящее". "Мыслей нет, есть только ощущения". Сознание в этой фазе сужено, опьяненный "отключен", сосредоточен на телесных ощущениях, двигательно заторможен, "замирает". Это состояние длится до 5 мин. При внутримышечном введении эта фаза действия наркотика выражена незначительно и ееощущают только новички.

При введении кодеина (35 таблеток перорально или внутривенно в виде взвеси) первая фаза менее выражена, отличается гиперемией лица, верхней части туловища, отеком лица, зудом лица, кожи за ушами, шеи, верхней части груди и спины. "Приход" при применении кодеина менее острый, хотя длится дольше.

Вторая фаза действия опиатов ("кайф", "нирвана", "волокуша", таска": характеризуется благодушием, истомой, ленивым удовольствием, тихим покоем. Опьяневший вял, малоподвижен, в руках и ногах чувство тяжести и тепла. Появляются грезоподобные фантазии, визуализация представлений. Грезы сменяют одна другую. Внешние раздражители воспринимаются искаженно.

При приеме кодеина развивается двигательное и психическое возбуждение. Опьяненный оживлен, смешлив, громко разговаривает, жестикулирует, не сидит на месте. Речь быстрая, с быстрой сменой темы, непоследовательна. Продолжительность фазы до 34 часов.

Третья фаза - поверхностный сон, прерываемый даже легкими раздражителями, длится 34 часа.

Четвертая фаза действия опиатов наблюдается лишь у некоторых лиц. Характеризуется плохим самочувствием, головной болью, беспричинным беспокойством, иногда тревожностью, тоской. Отмечается тошнота, головокружение, мелкий тремор рук, языка, век.

Продолжительность действия опиатов от однократного приема наркотической дозы 6-8-10 часов.

Отличительный, наиболее достоверный признак опийного опьянения - сужение зрачка. Отмечаются бледность, сухость кожи и слизистых оболочек, гипотензия, брадикардия, повышение сухожильных рефлексов. Аффект благодушный, легкий, ускоренная смена ассоциаций и быстрая речь. Кодеиновому опьянению, при тех же вегетативных знаках, свойственна психомоторная ажитация.

• Клиническая картина острого отравления

Острое отравление опиатами развивается при парентеральном (внутривенном, внутриартериальном, внутримышечном и подкожном), сублингвальном, пероральном, интрагастральном, ингаляционном, ректальном или вагинальном поступлении яда.

Основными (кардинальными) клиническими признаками токсикогенной стадии острого отравления являются:

• угнетение сознания оглушенность, сомнолентность, поверхностная, затем глубокая кома;
• резкое сужение зрачков "точечные зрачки", "маковое зернышко", "булавочная головка" (миоз - дозонезависимый признак);
• центральные нарушения дыхания брадипноэ, дыхание Чейна-Стокса с быстрым развитием гипоксемии и гиперкапнии, апноэ;
• резко выраженный "дыхательный" цианоз;
• токсическая и гипоксическая энцефалопатия.

Возможные клинические симптомы и синдромы токсикогенной стадии:

• аноксическая энцефалопатия, отек мозга;
• мидриаз в момент апноэ (при длительной церебральной аноксии);
• умеренный миоз с тенденцией мидриазу (отравление петидином, сочетание с холинолитиками);
• токсический (некардиогенный) отек легких, респираторный дистресссиндром после внутривенного или ингаляционного введения опиатов (героина), иногда развивающийся после светлого промежутка от 24 до 48 часов, гипостатическая пневмония;
• острая сердечнососудистая недостаточность, обусловленная дилатацией венозных сосудов;
• гипоксические повреждения миокарда, риск остановки сердца в момент апноэ;
• позиционная компрессия мягких тканей;
• спонтанный рабдомиолиз;
• аспирация рвотных масс, связанная с сохранением рвотного рефлекса в бессознательном состоянии, гиперергический аспирационный пульмонит (синдром Мендельсона);
• судорожный синдром;
• гипотермия;
• пирогенные реакции;
• рвота;
• задержка дефекации;
• задержка мочеотделения.

Осложнения соматогенной стадии:

• постаноксическая энцефалопатия, очаговые поражения головного мозга (парезы, параличи), миелопатия, полинейропатия;
• аффективные и психопатоподобные реакции, психоорганический синдром;
• аспирационная пневмония, ингаляционная пневмопатия;
• миоренальный синдром, острая почечная недостаточность.

В соматогенной стадии возможно появление признаков опийной абстиненции (синдрома отмены). Клинические проявления опийного абстинентного синдрома зависят от степени его сформированности (длительности наркомании) и от продолжительности лишения наркотического вещества.

В первой фазе абстинентного синдрома выявляются признаки физической зависимости (влечение к наркотику, состояние неудовлетворенности, напряженности), а также вегетативные знаки (расширение зрачков, зевота, слезотечение, насморк с чиханием, врем енами - гусиная кожа). Исчезает аппетит, появляется нарушение засыпания. Эта фаза появляется через 812 ч после последней инъекции наркотика.

Вторую фазу опийной абстиненции характеризуют: ощущение озноба, сменяющееся чувством жара; приступы потливости и слабости, гусиная кожа (постоянно), ощущение неудобства в мышцах спины, потом ног, шеи и рук "когда отсидишь ногу", двигательное беспокойство, напряжение мышц тела, боль в межчелюстных суставах и жевательных мышцах. Зрачки широкие, кайма радужки - узкая. Чихание пароксизмальное. Зевота интенсивная. Продолжается слезотечение, появляется слюнотечение. Симптомы второй фазы становятся более выраженными к середине вторых суток лишения.

Третья фаза абстинентного синдрома развивается к концу вторых суток отнятия наркотика. Характеризуется мышечными болями. Мышцы спины, конечностей, реже шеи "сводит", "тянет", "крутит". Возможны судороги икроножных, стопных и других мышц. В начале движения болезненные мышечные ощущения ослабевают, но потом становятся еще более тяжелым и. Больные не могут найти себе места, ложа тся, вста ют, вновь ложатся, крутятся в постели. Они напряжены, настроение становится недовольнозлобным и, как пра вило, депрессивным. Компульсивное влечение к наркотику.

Четвертая фаза абстиненции возникает на третьи сутки отнятия. К перечисленным симптомам добавляется диспепсический - боли в животе (в кишечнике), затем рвота (одно или двукратная), понос (до 1015 раз в сутки) с тенезмами. На высоте абстинентного синдрома выявляются субфебрилитет, умеренная гипертензия с преимущественным повышением диастолического артериального давления, тахикардия, гипергликемия, повышение свертываемости крови. Жестокий зуд вен.

Тяжесть абстиненции пропорциональна давности опиизма и величине дозы. Интенсивная специфическая и дезинтоксикационная терапия острого отравления опиатами может ускорять развитие фаз абстинентного синдрома у наркоманов.

• Классификация стадий острого отравления опиатами

Основываясь на существующей классификации стадий острого отравления барбитуратами, можно выделить четыре стадии острого отравления опиатами.

Первая стадия отравления стадия засыпания (легкая степень) позволяет вступать в контакт с больными, они в сознании, несмотря на выраженную оглушенность и сонливость . В неврологической симптоматике на первое место выступают уменьшение величины зрачков (миоз ) и снижение (отсутствие) их реакции на свет, птоз, нистагм, нарушение конвергенции. Возникают гипотония мышц и снижение сухожильных рефлексов, мозжечковая атаксия. Иногда гипотония мышц сменяется периодическим повышением мышечного тонуса по спастическому типу и оживлением сухожильных рефлексов. Центральные нарушения дыхания (брадипноэ ) возникают даже у больных с сохраненным сознанием. Брадикардия. Снижение болевой чувствительности. Дыхательный акроцианоз.

Вторая стадия отравления стадия поверхностной комы (средней степени тяжести) сознание отсутствует , положение пассивное, кожные покровы бледные. Ведущими симптомами являются миоз , снижение или отсутствие реакции зрачков на свет, повышение или сохранность сухожильных и периостальных рефлексов, снижение или отсутствие реакции на болевые раздражения, нарушение дыхания по центральному типу (брадипноэ ), снижение артериального давления, цианоз. Отмечаются тризм жевательных мышц, повышение мышечного тонуса по спастическому типу, опистотонус , судорожные приступы.

Третья стадия отравления стадия глубокой комы (тяжелой и крайне тяжелой степени) - сознание отсутствует , реакция на внешние раздражители отсутствует, резкий миоз , отсутствие реакции зрачков на свет, корнеальных рефлексов, ка шлевого и гл оточного рефлексов, арефлексия, мышечная атония, отсутствие реакции на болевые раздражители. Возможно появление мидриаза в момент апноэ. Выраженные нарушения дыхания центрального (брадипноэ, дыхательная аритмия типа ЧейнаСтокса, апноэ ), периферического и легочного типов. Резко выраженный цианоз. Отек мозга. Выраженные нарушения гемодинамики. Смертельный исход в течение первого часа, чаще через 612 часов (без оказания помощи до 78%). Основная причина смерти остановка дыхания и резистентность к налоксону у больных, поступивших в поздние сроки с момента отравления.

Четвертая стадия отравления выход из коматозного состояния , пробуждение сначала улучшаются дыхание и кровообращение, а затем постепенно возвращается сознание. В первые минуты и часы после пробуждения наблюдаются резкое ограничение движений глазных яблок и нистагм, сохраняется миоз со снижением реакций зрачков на свет. Характерно снижение слуха. Больным свойственны эмоциональная лабильность, психомоторное возбуждение, нарушение сна. Астенический синдром. При выходе из комы в ответ на проведение специфической (антидотной) терапии вероятен эффект реморфинизации. Возможно появление синдрома опийной абстиненции ("ломки").

В посткоматозном периоде нередко сохраняются осложнения, возникающие в период комы: токсическая и гипоксическая энцефалопатия с признаками инфаркта мозга различной локализации, респираторный дистресссиндром, токсический отек легких, особенно частый у больных младше 40 лет, гипостатическая и аспирационная пневмония, ингаляционная пневмония, трахеобронхит, трофические расстройства кожи, позиционная компрессия тканей с последующим развитием миоренального синдрома.

Часто наблюдаемое сочетание употребления опиатов с одновременным приемом психотропных средств, таких как бензодиазепины, мепробамат, алкоголь и др. увеличивает продолжительность угнетения созна ния и усиливает угнетение дыхания.

Диагностика Отравления опиатами и наркотическими анальгетиками

Основывается на характерной клинической картине (выявление кардинальных симптомов), реакции на специфическую (антидотную терапию), при возможности на данных анамнеза. При внутривенном введении опиатов могут быть обнаружены свежие следы по ходу подкожных вен. При пероральном приеме возможен коричневый налет у корня языка, при ингаляционном употреблении вероятно обнаружение следов порошка на губах или в носовых ходах.

• Токсико-химическая диагностика

Определение алкалоидов опия в биологических жидкостях методами иммуноферментного анализа, в том числе экспресстестами (даже при терапевтических дозах), газовой хроматографии, совмещенной с массспектрометрией, жидкостной хроматографии высокого разрешения, тонкослойной хроматографии. Изолированное определение 6моноацетилморфина промежуточного метаболита героина, позволяет обнаружить прием этого вещества. Концентрации в крови различные. В моче морфин обнаруживается в течение 48 часов, кодеин в течение 72 часов. Синтетические опиаты, в частности метадон и бупренорфин, не дают перекрестных иммунохимических реакций с собственно опиатами.

Решающее значение в диагностике острых отравлений опиатами имеет клиническая картина. Следует отметить, что кардинальные клинические признаки отравления опиатами (частота дыхательных движений в минуту, степень угнетения сознания, размер зрачков) до и после введения антидота или других средств, рез ультаты токсикохимического исследования биологических сред на наличие опиатов должны быть тщательно зафиксированы в направительных документах и в медицинской карте стационарного больного (истории болезни). Указанные сведения имеют особое значение для правильной диагностики и оценки эффективности лечения, а также при экспертной оценке, в том числе правоохранительными органами. Диагноз острого отравления наркотическими веществами, особенно в случаях тяжелого течения или смертельного исхода, нередко приобретает отрицательное социальное значение и может быть абсолютной неожида нностью для родственников и близкого окружения больных, в связи с чем, возникает немало жалоб и судебных исков на правильность диагностики, обоснованность и адекватность лечебных мероприятий.

Целенаправленное выявление признаков позиционной компрессии мягких тканей (пальпация, измерение объема конечности). Ранним диагностическим признаком компрессии (до появления отека) может быть повышение в крови уровня ферментов (креатинкиназ, лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы), миоглобинурия.

В случае смертельного исхода - судебномедицинское исследование трупа (патоморфологическая диагностика и судебнохимическая экспертиза).

• Дифференциальная диагностика

При отсутствии положительной реакции на антидот предполагаются: аноксическая энцефалопатия, черепномозговая травма, сочетанные интоксикации опиатами и этанолом, мепробаматом, фенотиазинами, барбитуратами и др., отравление психотропными веществами, фосфорорганическими соединениями (крайне тяжелой степени), отравление алкоголем с гипогликемией, отравление пресинаптическими a2адреномиметиками (клонидин, гуанфацин и др.) или отравление морфиноподобными веществами, не отвечающими на обычные дозы налоксона (бупренорфин, декстропропоксифен). Нерезко выраженный миоз обнаруживают при сочетанном отравлении с холинэргическими средствами (димедрол и др.) или при длительной церебральной аноксии. У лиц, употребляющих наркотические вещества, велика вероятность септического менингоэнцефалита.

В случае опийной интоксикации антидот действует очень быстро, в сравнимых доза х не оказ ывает никакого эффекта против медикаментов неопиоидного действия. При смешанных отравлениях опиатами и барбитуратами, алкоголем и другими веществами реакция на введение антидота может быть менее ярко выраженной, в зависимости от преобладающего в отравлении вещества.

Клиническую картину, сходную с отравлением опиатами, при отрицательном результате определения опиатов в моче, можно наблюдать при отравлении морфиноподобными веществами (метадоном, бупренорфином, декстропропоксифеном), морфиноподобными анестетиками (декстроморамид, фентанил).

Лечение Отравления опиатами и наркотическими анальгетиками

Острое отравление опиатами требует проведения неотложных мероприятий , осуществляемых на месте обнаружения больного, в машине скорой медицинской помощи, приемном и реанимационном отделениях больниц, специализированном токсикологическом отделении.

• Специфическая (антидотная) терапия

Является основным методом лечения.

Налоксона гидрохлорид продукт хим ической модификации молекулы морфина специфический, чистый антагонист опиатов (морфин и др.) и опиоидов (фентанила, декстропропоксифена, метадона, бупренорфина, нальбуфина), который применяется для полного или частичного устранения их действия, а также служит для диагностики при подозрении на острую передозировку этих соединений. Не оказывает никакого эффекта при угнетении дыхания, обусловленном другими причинами. При внутривенном введении налоксон быстро метаболизируется, метаболизм осуществляется в энтерогепатическом цикле: дезалкилирова ние с восстановлением 6кетогруппы, глюкуронируется с образованием, в частности, 2налоксонглюкуронида. Элиминируется с мочой в чистом виде и в виде метаболитов (70% в течение 72 часов). Действие налоксона при внутривенном введении начинается через 30 сек 23 мин, при внутримышечном или подкожном введении через 3 мин.

Время полужизни в плазме составляет от 45 до 90 мин. Продолжительность действия при внутривенном введении составляет от 20 до 30 мин, при внутримышечном или подкожном введении от 2,5 до 3 часов. Хорошо проникает через гематоэнцефалический (максимальная концентрация в структурах головного мозга достигается через 15 мин, в 1,5 раза превышая плазматическую) и плацентарный барьеры.

В качестве начальной дозы вводят 0,42 мг препарата (1,0-5,0) внутривенно. Обязательной реакцией на введение налоксона при отравлении опиатами является хотя бы кратковременное учащение дыхания, расширение зрачков, уменьшение степени угнетения сознания. Если желаемая степень антагонизации и улучшения дыхательных функций не достигается непосредственно после внутривенного вливания, то его можно повторять с интервалами в 23 минуты. Отсутствие эффекта после 23 вливаний ставит под сомнение диагноз отравления опиатами. После введения (внутривенного, струйного) первичной дозы налоксона рекомендуется внутривенное капельное введение налоксона в дозе до 2,4 мг (6,0) в 500 мл 5% рра глюкозы или 0,9% рра натрия хлорида. Скорость инфузии определяется по реакции больного (рекомендуемая 0,4 мг/30 мин).

Эффект от введения налоксона может быть непродолжительным, в связи с кратковременностью действия (3045 мин), поэтому, в связи опасностью реморфинизации (повторное угнетение сознания и дыхания), даже после восстановления сознания необходимо наблюдение за больным (мониторинг дыхания и сознания) в течение 6-12 часов. Хороший пролонгированный поддерживающий эффект дает внутримышечное и подкожное введение налоксона.

Для искл юче ния выраженного эффекта возбуждения, психотической реакции, неадекватного поведения и отказа от госпитализации вместо болюсного ("нетитрованного") введения, рекомендовано "титрование" налоксона 1 мл (0,4 мг) развести в 4 мл физиологического раствора и вводить внутривенно со скоростью 1 мл/мин.

Отсутствие достаточного эффекта от введения налоксона может быть обусловлено тяжелыми гипоксическими повреждениями головного мозга.

Несмотря на отсутствие доказанной причинноследственной связи, указывается, что слишком быстрое введение налоксона у лиц, имеющих сердечное заболевание, может привести к артериальной гипотонии, отеку легких, вентрикулярной тахикардии, желудочковой фибрилляции, остановке сердца.

Для детей обычная начальная доза составляет 0,01 мг/кг внутривенно, при необходимости введение продолжается. Существует специальная лекарственная форма для новорожденных (Narcan neonatal), содержащая 0,02 мг в 1 мл.

При отравлении бупренорфином налоксон назначается (ограниченно) в дозе от 5 до 10 мг (эффект замедленный и частичный). При отравлении метадоном налоксон вводят длительно (до 3 суток) с постепенным снижением дозы. Угнетение дыхания при отравлении dпропоксифеном требует введения больших доз налоксона. При отравлении трамадолом налоксон применяется на протяжении 24 часов.

Коматозное состояние и угнетение дыхания при отравлении апоморфином устраняются налоксоном. Симптомы отравления антидиарейными препаратами корригируются налоксоном.

Большие дозы налоксона способны вызвать опийный абстинентный синдром у лиц, злоупотребляющих наркотиками.

Налтрексон является специфическим антагонистом опийных рецепторов. Конкурентно связывается с опиоидными рецепторами всех типов и предупреждает или устраняет действие как эндогенных опиоидов, так и экзогенных опиоидных препаратов наркотических анальгетиков и их суррогатов. Выпускается во флаконах, содержащих по 50 или 100 мг налтрексона гидрохлорида, в таблетках и в капсулах по 50 мг. Сходен с налоксоном, но его действие более продолжительно. Время полусуществования в плазме налтрексона 4 часа, а его метаболита 6bналтрексона 13 часов. В дозе 50 мг блокирует фарм акологические эффекты, выз ванные внутривенным введением 25 мг героина в течение 24 часов, в дозе 100 мг это действие удлиняется до 48 час, в дозе 150 мг до 72 час. Применяется преимущественно для лечения опийной зависимости с целью поддержания у больного состоя ния, при котором опиоиды не смогут оказать характерного действия.

Опиаты широко применяются в медицине для лечения острой и хро­нической боли. Созданы различные лекарственные формы для любого пути введения.

Опиатами называют природные алкалоиды, полученные из опийного мака: морфин, кодеин и, в некоторой степе­ни, тебаин и носкапин. Термин «опиоиды» используется для обозначе­ния широкого спектра веществ, связывающихся с опиатными рецеп­торами и обладающих сходным действием с опиатами. Полусинтетические опиоиды (героин, оксикодон) были созданы путем химической модификации опиатов. Синтетические опиоиды - это химические ве­щества, не имеющие отношения к опиатам, но способные связываться с опиатными рецепторами и оказывать сходное действие. Термин «нар­котики» первоначально относился к веществам, обладающим снотвор­ным действием, и в основном к опиоидам. В настоящее время наркоти­ками часто называют любые запрещенные к свободному применению психоактивные вещества.

Фармакодинамика

Типы опиатных рецепторов

Существует несколько типов опиатных рецепторов, каждый из них включает несколько подтипов. Активация разных рецепторов при­водит к разным эффектам.

Мю-рецепторы

Почти все известные эндогенные опиоиды связываются с мю-рецепторами, но при этом действуют и на другие рецепторы. Известны два под­типа мю-рецепторов, однако этот факт не имеет клинического значения в связи с отсутствием достаточно избирательных в отноше­нии того или иного подтипа препаратов.

Каппа-рецепторы

Каппа-рецепторы находятся в спинном мозге выс­ших позвоночных, а также в антиноцицептивных центрах головного мозга и черной субстанции. При их стимуляции развиваются обезбо­ливание на уровне спинного мозга, миоз и полиурия (за счет угнетения выработки АДГ). В отличие от эффектов стимуляции мю-рецепторов, уг­нетение дыхания и нехарактерны.

Дельта-рецепторы

Об этих рецепторах известно мало. Их эндогенными лигандами явля­ются энкефалины.

ОР4-рецепторы

Данные рецепторы были открыты в 1994 г. путем выявления нуклео­тидных последовательностей, гомологичных последовательностям ге­нов опиатных рецепторов из библиотек комплементарной ДНК. Пока­зано, что они участвуют в формировании анксиолитического и обезбо­ливающего действия, но клиническая значимость этих рецепторов по­ка не определена.

Сигма-рецепторы

Первоначально полагали, что с-рецепторы представляют собой один из подтипов опиатных рецепторов, но впоследствии эта теория была опровергнута и данные рецепторы не получили обозначения Комитета по номенклатуре Международного союза фармакологов.

Механизмы передачи сигнала от опиатных рецепторов

Результаты исследований этих механизмов противоречивы. Первоначально считали, что каждый рецептор сопряжен с определен­ной системой внутриклеточной передачи сигнала, но впоследствии оказалось, что одни и те же рецепторы могут быть сопряжены с разны­ми системами в зависимости от многих факторов, от лока­лизации рецептора (например, пре- и постсинаптической).

Симптомы отравления опиатами

Традиционно считается, что обезболивающее действие опиатов обу­словлено исключительно влиянием на головной мозг, но в действи­тельности они, по-видимому, оказывают антиноцицептивный эффект на уровне ствола мозга, спинного мозга и нервных волокон. За этот эф­фект отвечают мю-рецепторы, находящиеся в головном, спинном моз­ге, других органах и тканях (например, в суставах). Дельта- и к-рецепторы также опосредуют обезболивающее действие опиоидов, но в основном на уровне спинного мозга. Они влияют на пе­редачу импульсов от болевых рецепторов по спиноталамическому пути к таламусу и ослабляют восприятие боли в ЦНС. Нежелание использовать опиаты для обезболивания часто бывает обусловлено страхом формирования зависимости или злоупотребле­ния. Однако, несмотря на многочисленные исследования, такое мне­ние не было подтверждено. Кроме того, опиоиды обычно легче пере­носятся, безопаснее и дешевле, чем другие анальгетики (например, НПВС).

Эйфория

Эйфория бывает на ранних стадиях отравления опиатами. Многие препараты вызывают ощущение удовольствия за счет высво­бождения дофамина в мезолимбической системе. Подобным действи­ем обладают все опиоиды.

Экзогенные опиоиды по-разному влияют на настроение. Некоторые вещества, особенно высоко жирорастворимые (героин), вызывают эй­форию, тогда как морфин практически лишен подобных свойств, но обладает обезболивающим, анксиолитическим и седативным действи­ем. Героин имеет низкое сродство к опиатным рецепторам, и его дейст­вие обусловлено 6-моноацетилморфином и морфином, образующи­мися в результате деацетилирования. Видимо, существенные различия в действии героина и морфина обусловлены разной способностью этих препаратов проникать через гематоэнцефалический барьер. Действие фентанила, по субъективным ощущениям наркоманов, сходно с тако­вым героина.

Противокашлевое действие

Этим действием обладают кодеин и декстрометорфан. Полагают, что противокашлевое действие обу­словлено стимуляцией р2- или к-рецепторов и блокадой 5-реиепторов.

Токсическое действие

При правильном использовании в медицинских целях опиаты в вы­сокой степени безопасны и эффективны, однако отравление опиатами мо­жет привести к тяжелым осложнениям. Большинство побоч­ных эффектов можно предсказать исходя из общих механизмов дейст­вия опиоидов (например, угнетение дыхания), но ряд препаратов обла­дает особым токсическим действием. Несмотря на некоторые отличия, отравление опиатами характеризуется совокупностью симпто­мов, известной как опиоидный синдром. Самые характерные из этих симптомов отравления опиатами - угнетение сознания, гиповентиляция, миоз и нару­шение моторики кишечника.

Угнетение дыхания

В опытах с исследованием стимуляторов и блокаторов опиатных ре­цепторов было показано, что морфин угнетает дыхание за счет дейст­вия на р-рецепторы. Стимуляторы этих рецепторов уменьшают вен­тиляцию легких, снижая чувствительность хеморецепторов продолго­ватого мозга к гиперкапнии. Кроме того, опиаты снижают и вентиля­торную реакцию на гипоксию. В итоге при отравлении опиатами устраняется стимуляция дыха­тельного центра и развивается апноэ. Эквивалентные с точки зрения обезболивания дозы большинства имеющихся опиоидов в равной сте­пени вызывают и угнетение дыхания. При длительном приеме форми­руется частичная толерантность к данному действию опиоидов. Сни­жение вентиляции может быть обусловлено уменьшением частоты дыхания и дыхательного объема, поэтому при диагностике гипо­вентиляции необходимо учитывать оба эти показателя.

Синдром острого повреждения легких

Описано развитие этого синдрома после назначения практически всех опиатов и в разных клинических ситуациях. В типичном случае при отравлении опиатами после глубокого угнетения дыхания восстанавливается нормальная вентиля­ция (самостоятельно или после введения блокаторов опиатных рецеп­торов), но через несколько минут или часов развивается гипоксемия, появляются влажные хрипы в легких, розовая пенистая мокрота. Раз­витие синдрома острого повреждения легких невозможно объяснить каким-то одним механизмом, но общепринятыми считаются гипоксическое повреждение альвеол и баротравма вследствие отрицательного альвеолярного давления (попытки вдоха при замкнутой голосовой щели). Синдром острого повреждения легких после применения налоксона, вероятно, сходен по патогенезу с нейрогенным легких, при котором вследствие резкого повышения активности симпатоадреналовой системы и повреждающего действия катехоламинов на мио­кард развивается острая левожелудочковая недостаточность.

Сердечно-сосудистые осложнения

Опиаты вызывают расширение артериол, вен, неболь­шое снижение АД. По-видимому, этот эффект опосредован гистами­ном. Декстропропоксифен оказывает выраженное токсическое дейст­вие на сердечно-сосудистую систему, вызывая и снижение сократимости вследствие блокады быст­рых натриевых каналов. Некоторые опиоиды в обычных дозах (особенно метадон) нарушают реполяризацию миокарда, что увеличивает риск пируэтной тахикардии.

Эпилептические приладки

Эпилептические припадки редко возникают при назначении обычных доз опиоидов. При остром отравлении опиатами припадки, вероятнее всего, развиваются вследствие гипоксии. Риск припадков выше при передо­зировке петидина, декстрогтропоксифена и трамадола.

Диагностика отравления опиатами

Дифференциальная диагностика

К часто встречающимся состояниям, по клинической картине сход­ным с передозировкой опиатов, относятся гипогликемия, гипоксия и гипотермия. Эти состояния несложно диагностировать, но их наличие не исключает отравление опиатами. Похожая картина наблюдается и при отравлении клонидином, фенциклидином, фенотиазинами, тран­квилизаторами и снотворными (особенно бензодиазепинами). Осо­бенно трудно отличить от передозировки опиатов отравление клонидином и другими гипотензивными средствами центрального действия. Наконец, аналогичные симптомы наблюдаются при разнооб­разных травмах, метаболических нарушениях и инфекционных забо­леваниях. Более того, все эти состояния могут наблюдаться одновре­менно с отравлением опиатами.

Лабораторные исследования

Опиаты можно обнаружить в биологических жидкостях в течение длительного времени после прекращения их действия, поэтому резуль­таты лабораторных исследований имеют значение только в сочетании с клинической картиной. Для установления диагноза отравления опиатами обычно доста­точно данных анамнеза и осмотра, иногда помогает реакция на налоксон. В острых случаях лабораторные исследования почти всегда беспо­лезны из-за слишком долгого ожидания результатов.

Перекрестные реакции

Стандартные лабораторные методы диагностики отравления опиатами основаны на определении струк­туры вещества, поэтому препараты, сходные по строению с опиоидами, могут давать перекрестные реакции. Точность результатов зависит от чувствительности и специфичности метода, а также от сывороточ­ной концентрации опиоида. Основные методы разработаны для опре­деления морфина, поэтому его производные и аналогичные по струк­туре препараты часто дают перекрестные реакции. С другой стороны, эти методы не выявляют большинство полусинтетических и синтети­ческих аналогов. Например, фентанил (мощный опиоид, нередко вы­зывающий смертельные осложнения) не дает перекрестных реакций с морфином, поэтому без дополнительных исследований его передози­ровку можно не выявить.

Лечение отравлений опиатами

Острое отравление опиатами приводит к угнетению ЦНС и дыхания. Раннего начала ИВЛ (с помощью дыхательного мешка или интубации трахеи) и поддержания оксигенации обычно достаточно для предот­вращения летального исхода, но длительность ИВЛ можно существен­но сократить, назначив блокаторы опиатных рецепторов. Эти препара­ты, наиболее распространенным из которых является налоксон, кон­курентно подавляют связывание опиоидов с опиатными рецепторами, позволяя восстановить самостоятельное дыхание.

Цель назначения налоксона при отравлении опиатами - восстановить самостоятельное дыха­ние, а не сознание. Чтобы уменьшить риск трудно предсказуемого опиоидного абстинентного синдрома, способного усугубить состояние больного, начинают с минимальной дозы налоксона, а затем повыша­ют ее исходя из клинической картины. В большинстве случаев эффект наблюдается при в/в введении 0,05 мг налоксона, хотя при этом действие препарата иногда начинается позже, чем при использовании больших доз, и может потребоваться продолжение ИВЛ в течение некоторого времени. Этот способ позволяет избежать интубации трахеи и подтвердить или исключить отравление опиатами, одновременно сводя к минимуму риск абстинентного синдрома. При п/к введении налоксона состояние больного восстанавливается более плавно, чем при в/в назначении больших доз, но при этом труд­нее контролировать начало действия препарата. Время действия на­локсона при п/к введении также увеличивается, что может привести к абстинентному синдрому.

В отсутствие анамнеза и клинических данных, подтверждающих от­равление опиатами, осторожное введение налоксона является одно­временно диагностическим и лечебным мероприятием. Но при опиоидной зависимости налоксон способен вызвать побочные эф­фекты, особенно опиоидный абстинентный синдром. Одним из его про­явлений есть рвота, которая может быть особенно опасной при неполном восстановлении сознания после введения налоксона (например, при одновременном приеме алкоголя, транквили­заторов или снотворных), так как в отсутствие интубации трахеи высок риск аспирации желудочного содержимого.

Для снижения неоправданного риска абстинентного синдрома при опиоидной зависимости необходимо определить вероятность положи­тельного эффекта налоксона. Показано, что лучший результат дает введение налоксона больным, доставленным в отделение реанимации в бессознательном состоянии, при частоте дыхания 12 в минуту и менее. Однако определять показания к назначению налоксона или ИВЛ, ос­новываясь только на частоте дыхания, нельзя, так как гиповентиляция может быть обусловлена гипопноэ, а брадипноэ развивается лишь спус­тя некоторое время.

Важно определить показания к выписке после восстановления соз­нания в результате введения налоксона. Больного можно выписать при наличии лишь легких признаков передозировки опиатами, стабильном состоянии в течение нескольких часов после введения налоксона и отсутст­вии состояний, требующих особого внимания (например, риска само­убийства).

В большинстве случаев при отравлении опиатами клиническую картину можно предсказать, основываясь на знаниях о фармакологи­ческих свойствах опиатных рецепторов. Однако некоторые опиаты при передозировке вызывают нетипичные симптомы, поэтому всегда необходимо тщательное обследование и, по показаниям, индивиду­альное эмпирическое лечение.

Опиаты – лекарственные препараты, которые нашли широкое применение в медицине для купирования острой и хронической боли. На сегодняшний день существуют формы для осуществления любого пути введения медикаментов.

К данной группе лекарственных средств принято относить природные алкалоиды (морфин, кодеин), которые получают их опийного мака.

Сам термин «опиаты» принято использовать для широкого перечня веществ, способных связываться с опиатными рецепторами и обладающих аналогичным действием на организм.

Опиаты способны оказывать стимулирующее воздействие на ЦНС. При этом токсическая доза препарата весьма вариабельна. Она определяется способом введения и индивидуальной чувствительностью к препарату. Именно поэтому отравление опиатами является весьма распространенным явлением.
Сегодня в медицине применяют не только природные алкалоиды, но и полусинтетические соединения, которые получают в результате химического преобразования молекулы морфина.

Вначале происходит фаза «прихода», которая проявляется спустя 10-20 секунд после поступления препарата. Человек почувствует тепло в области поясницы и живота, которое постепенно поднимается вверх.

В результате у пациента покраснеет лицо, сузятся зрачки, появится сухость в ротовой полости, могут зудеть подбородок, нос. У человека может появиться чувство прозрения, все станет для него блестящим, мыслей в голове не будет, сознание сосредоточено исключительно на телесных ощущениях.

Длительность фазы около 5 минут. Если человек ранее принимал опиаты, то ее продолжительность и выраженность может уменьшаться.

Вторая фаза «нирвана», если принят морфин, будет характеризоваться истомой, появлением удовольствия и покоем. Человек становится малоподвижным, руки и ноги тяжелеют.

В данной фазе могут появиться фантазии, которые похожи на смеющиеся грезы. Пациент не способен адекватно реагировать на внешние раздражители.

Прием кодеина будет характеризоваться двигательным и психическим возбуждением, речь человека станет быстрой и непоследовательной. Продолжительность фазы может составлять 3-4 часа.

Третья фаза представляет собой сон, который способен прерываться даже от легких раздражителей. Его длительность составляет 3-4 часа. У некоторых людей может наступать 4 фаза, для которой характерны следующие симптомы: головная боль, беспокойство, тревожность, тоска, тошнота, тремор рук.

Эффект от однократного приема опиатов может длиться от 6 до 10 часов.

Причины интоксикации

Передозировка опиатами может происходить при намеренном или случайном поступлении в организм чрезмерных доз препаратов при наркомании, попытке суицида или убийства. В детском возрасте интоксикация организма возможна при ненадлежащем контроле за лекарственным средством и ребенком, при передозировке противокашлевых препаратов.

У взрослых случаи передозировки встречаются в рамках проведения премедикации, у больных с хроническим болевым синдромом в совокупности с печеночной и дыхательной недостаточностями. Также болюсное введение морфина способно вызвать отравление при условии повышенной чувствительности организма к препарату.

Основные симптомы острой интоксикации

Острое отравление опиатами может развиваться при любом способе введения препарата. При этом токсигенная стадия будет характеризоваться следующими признаками:

• Спутанность сознания;
• Развитие коматозного состояния;
• Резкое сужение зрачков, которое развивается вне зависимости от дозы;
• Выраженный «дыхательный» цианоз.
• Развитие токсической и гипоксической энцефалопатии;
• Брадипноэ, возможно дыхание Чейна-Стокса с последующим развитием апноэ.

Также у больного могут развиваться следующие синдромы и симптомы: отек мозга, мидриаз во время апноэ, респираторный дистресссиндром при условии парентерального или ингаляционного введения опиатов, гипостатическая пневмония, острая сердечная недостаточность, гипоксические изменения в миокарде, спонтанный рабдомиолиз, судороги, синдром Мендельсона (гиперергический аспирационный пульмонит), снижение или повышение температуры тела, рвота даже в бессознательном состоянии, задержка мочи и дефекации.

Отравление опиатами способно приводить к развитию таких осложнений в соматогенной фазе:

• Возникновение постаноксической энцефалопатии, парезов, параличей, полинейропатии;
• Аффективные и психопатоподобные реакции;
• Аспирационная и ингаляционная пневмопатии;
• Психоорганический синдром;
• Острая почечная недостаточность.

В данной стадии также могут возникать развития опийной абстиненции или синдрома отмены. При этом клинические признаки будут определяться степенью, сформированностью синдрома, длительностью лишения опиатов.

Основные стадии острой интоксикации

Отравление опиатами будет иметь 4 стадии. Первая фаза позволит вступить в контакт с пациентом, несмотря на выраженную заторможенность, сонливость и оглушенность. Выделяют следующие неврологические симптомы: уменьшение зрачков, отсутствие реакции на свет, нистагм, птоз, может развиваться гипотония мышц, сухожильные рефлексы снижены. Даже если человек находится в сознании будет развиваться центральное нарушение дыхания, брадикардия, акроцианоз.

Во второй стадии развивается поверхностная кома, человек будет в бессознательном состоянии. У больного будут сохраняться все вышеперечисленные симптомы, также снизиться АД, может отсутствовать реакция на болевые раздражения. Отмечают тризм жевательной мускулатуры, опистотонус, судороги.

В рамках третьей стадии больной переходит в глубокую кому. У него будет отсутствовать реакция на внешние раздражители и боль, корнеальные, кашлевой, глоточный рефлексы, наблюдается атония мышц. Во время апноэ может отмечаться мидриаз. Для этой стадии характерно брадипноэ, дыхание Чейна-Стокса, выражен цианоз, может развиваться отек мозга. Если пациенту не была оказана медицинская помощь, то смерть наступает в течение 6-12 часов от остановки дыхания.

Четвертой стадией является выход из комы, при этом у больного вначале улучшается дыхание, возобновляется кровообращение, затем возвращается сознание.

После пробуждения у человека выражены следующие симптомы: ограниченное движение глазных яблок, сниженный слух, эмоциональная лабильность, возбуждение, нарушения сна. Если пациент вышел из комы после проведения антидотной терапии, то может возникнуть реморфинизация, синдром опийной отмены. После комы у больного будут сохраняться некоторые осложнения: энцефалопатия, респираторный дистресссиндром, инфаркт мозга, отек легких, трахеобронхит, миоренальный синдром.

Интоксикация организма, связанная с приемом опиатов, по клиническим проявлениям сходна с гипогликемией, метаболическими нарушениями, гипоксией, гипотермией, травмами, отравлением бензодиазепинами.

Именно поэтому потребуется проведения дифференциальной диагностики. Также важно учитывать, что описанные выше состояния могут сопровождать передозировку опиатами.
Проведение лабораторных исследований позволит определить опиаты в биологическом материале в течение долгого времени после окончания эффекта препарата.

Именно поэтому данные анализы могут иметь значение в сочетании с клинической картиной. Важно помнить, что некоторые вещества обладают схожей структурой с опиатами, поэтому способны давать перекрестные реакции.

Обычно врачу достаточно осмотреть пациента, собрать анамнез, провести реакцию на налоксон.

Терапия отравления

При острой интоксикации опиатами необходимо провести неотложные мероприятия на месте, где был обнаружен больной, во время его транспортировки, в больнице.

Основным методом терапии является применение антидота – налоксона гидрохлорида. Этот препарат является чистым антагонистом опиатов и опиоидов и позволяет полностью или частично устранить их действие. Налоксон не будет оказывать эффекта при угнетенном дыхании, если оно обусловлено иными причинами, поэтому лекарственное средство используется для диагностики передозировки опиатами.

Для налоксона характерно короткое действие (до 45 минут), поэтому необходимо постоянно наблюдать за больным, чтобы предупредить реморфинизацию (возвращение симптомов интоксикации). Внутримышечное введение будет иметь более продолжительный эффект.

Также проводят симптоматическую терапию. Показано искусственное дыхание с использованием мешка Амбу, может быть проведена интубация трахеи с последующим подсоединением больного к аппарату искусственной вентиляции легких.

Целесообразно будет капельное введение глюкозы, тиамина бромида, мексидола, пиридоксина гидрохлорида, ноотропных препаратов. В качестве дезинтоксикационного лечения используют форсированный диурез, промывание желудка при пероральном приеме опиатов с последующим назначением сорбентов.

Если вам приходится оказывать первую помощь больным с отравлением опиатами, то необходимо соблюдать меры личной защиты от контакта с любыми биологическим жидкостями, чтобы исключить возможность заражения гепатитом и ВИЧ.

Опиаты – природные алкалоиды, результат особой переработки опийного мака. Отравление опиатами – это острая интоксикация, возникает при передозировке наркотического вещества. В основном это происходит случайно, реже – в результате преднамеренной попытки суицида. Диагноз ставится на основании специфической клинической картины. Типичные признаки отравления опиатами – угнетение сознания (вплоть до комы), цианоз и резкое сужение зрачков. Какая доза может вызвать передозировку – неизвестно. Это зависит от особенностей организма, вида наркотика и концентрации опиата.

Действие опиатов на организм

Поступая в организм, опиаты воздействуют на опиатные рецепторы, что способствует выраженному анальгезирующему эффекту. Самый сильный наркотик из группы опиатов – героин. Он моментально преодолевает гематоэнцефалический барьер. За счет этого существенно усиливается его влияние на центральную нервную систему. Все опиаты воздействуют на психику, вызывая ощущение расслабленности, эйфории, опьянения.

Первая фаза – «приход» – наступает через 25–30 секунд после употребления наркотика. Характеризуется:

• гиперемией кожи в области лица, шеи;
• сухостью во рту;
• сужением зрачка;
• искажением восприятия окружающего мира;
• заторможенностью сознания: мысли отсутствуют, наркоман испытывает состояние «кайфа», эйфории.

Длительность фазы – около пяти минут. Вторая фаза называется «нирваной», для нее характерно ощущение спокойного блаженства. Человек после приема опиата не обращает внимание на окружающих его людей, отмечаются неадекватные реакции. Длится эта стадия несколько часов.

Общая продолжительность воздействия наркотика составляет 7–9 часов. После этого наркоману требуется следующая доза опиата. Чем больше стаж, тем выше толерантность к наркотику и короче продолжительность его действия. Потребность в повышении дозы зачастую и приводит к такому последствию, как отравление опиатами.

Причины отравления

Опиаты быстро способствуют развитию привыкания. У наркомана, систематически принимающего опийные наркотические вещества, развивается толерантность к ним. Эффект от приема очередной дозы уменьшается. Для достижения желаемого «кайфа» наркозависимый вынужден постоянно увеличивать дозировку вещества. И это одна из основных причин, по которым может возникнуть острое отравление опиатами. Чаще всего подобная ситуация происходит после временного отказа от опиатов, а затем последующего возобновления их приема.

Отравиться могут и больные с онкологией, которые принимают опиоидные анальгетики для снижения выраженности болевого синдрома. Если обычная доза плохо помогает, человек стремится увеличить количество медикамента, не посоветовавшись при этом с врачом. Редко встречаются случаи отравления опиоидными наркотиками при их нелегальной транспортировке в желудке или прямой кишке.

Как проявляется интоксикация на разных стадиях

Действие опиатов: краснеет лицо, возникает ощущение тепла в области поясницы и живота, наркоман сосредоточен на своих фантазиях. При остром отравлении опийными наркотическими веществами ощущения иные. Токсикогенная стадия проявляется триадой характерных признаков: угнетение сознания (сопор), выраженное сужение зрачков, нарушение дыхания (брадипноэ). Быстро присоединяются другие симптомы:

• снижение температуры;
• рвота (опасна аспирация рвотными массами);
• судороги;
• нарушение мочеотделения и дефекации (задержка);
• рабдомиолиз (нарушение мышечных функций);
• пирогенные реакции (лихорадка, озноб, головная боль).

Внешние проявления отравления сопровождаются серьезными нарушениями деятельности ЦНС и головного мозга. Развивается энцефалопатия, возможно формирование токсического отека мозга, отека легких. Повреждения миокарда, связанные с гипоксией, провоцируют сердечно-сосудистую недостаточность вплоть до остановки сердца. Различают 4 фазы острого отравления опиатами:

• 1-я стадия (степень отравления легкая).

Пациент контактен, но находится в состоянии оглушения, речь заторможена. Реакция на свет снижена или отсутствует, отмечаются глазодвигательные нарушения (нистагм, птоз). Присутствует нарушение дыхания, болевая чувствительность ослаблена, пульс редкий.

• 2-я стадия (состояние средней тяжести) – фаза поверхностной комы.

Характеризуется отсутствием сознания у пациента. Кожа бледная, реакция на свет и внешние раздражители отсутствует, сухожильные рефлексы сохраняются. Отмечаются цианоз, угнетение дыхания по центральному типу), падение АД, судороги.

• 3-я стадия (состояние очень тяжелое) – фаза глубокой комы.

Сознание, реакции, чувствительность, рефлексы отсутствуют. Выраженное угнетение дыхания, цианоз, нарушения гемодинамики. Развивается отек мозга, возможна остановка дыхания. Без своевременной помощи спустя 5–10 часов умирает около 80% пациентов.

• 4-я стадия – пациент выходит из комы.

Эта фаза наступает при небольшом превышении дозировки опиатов либо при хронической интоксикации. Функции организма восстанавливаются самостоятельно: нормализуется дыхание, восстанавливается кровообращение, возвращается сознание.

Признаки абстинентного синдрома

После наступления соматогенной стадии (когда токсины выведены из организма) у пациента могут появиться признаки синдрома отмены, то есть абстинентного синдрома. Признаки ломки и их выраженность зависят от «стажа» наркозависимости и от того, как долго наркоман был лишен привычной дозы препаратов опиума.

Первая фаза развивается спустя 10–12 часов после «передоза». Характеризуется проявлениями физической зависимости, а также вегетативными признаками: отмечается расширение зрачков, пациент часто зевает, у него слезятся глаза. Аппетит отсутствует, сон нарушен. Во второй фазе появляются озноб, потливость, ощущение жара, слёзо- и слюнотечение. Мышцы напряжены, болезненны, больной интенсивно зевает, чихает.

К концу вторых суток отмены опия наступает третья фаза – ей присущи выраженная мышечная боль, судороги. Человек напряжен, не может сидеть на месте, появляется депрессия. Четвертая фаза развивается на следующий день: к перечисленным проявлениям присоединяются диспепсия, рвота, кожный зуд, повышается температура, пульс сильно учащен.

Диагностика

Диагностика острого отравления препаратами опиума базируется на анамнезе (по возможности), специфичности клинической картины, а также на данных лабораторных исследований. Благодаря анализам врач может установить, какой наркотик спровоцировал отравление. Если в крови определился 6-моно-ацетилморфин, это говорит о приеме такого опиата, как героин. Морфин можно обнаружить в моче спустя двое суток, кодеин – в течение трех суток.

В диагностике отравления опиатами часто применяют антидот – обычно Налоксон, антагонист опиатов. Врач анализирует состояние больного (размер зрачков, насколько сильно угнетено сознание, какова частота дыхания) до применения антидота и после него. Если возникла реакция на введение препарата, это говорит в пользу отравления препаратами опиума. Все изменения и результаты токсико-химических исследований должны быть подробно зафиксированы в истории болезни. Это важно и для постановки правильного диагноза, и для определения эффективности терапии при отравлении.

Первая помощь при передозировке и особенности лечения

При остром отравлении опиатами важно вовремя оказать больному неотложную помощь. Самостоятельно предпринимать какие-либо меры не следует, необходимо дождаться врача неотложки или доставить больного в клинику. При оказании помощи пациенту с отравлением используется строгий алгоритм. Первый и основной этап лечения – специфичная терапия с использованием антидота. В качестве антагониста обычно выступает Налоксона гидрохлорид. Препарат применяется для нейтрализации действия опиатов.

Начальная доза – 0.5–2 мг внутривенно. При отравлении веществами опиатной группы сразу наступает улучшение состояния, хотя бы ненадолго. Затем больному ставят капельницу с Налоксоном, разведенным в 0,9 % растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы. Препарат обладает краткосрочным действием, поэтому состояние пациента необходимо мониторить на протяжении 8–12 часов.

Симптоматическая терапия заключается в борьбе с нарушением дыхательных функций: интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, искусственное дыхание с использованием мешка Амбу. В качестве патогенетического лечения назначаются аналептики (Лобелин, Этимизол в/в, в/м, подкожно), а также капельницы с Мексидолом, Цитофлавином. Если причиной отравления стала смесь метадона, кодеина и психотропных веществ, следует применить гемосорбцию. Повышение АД – показание к введению Диазепама, при отсутствии эффекта назначается инфузия Нитроглицерина (обязателен контроль давления!).

Дезинтотоксикационные мероприятия включают форсированный диурез, а также промывание желудка. Пострадавшему назначают Активированный уголь, солевые слабительные, энтеросорбенты. Синдромальная терапия подразумевает использование глюкокортикостероидов, вазоактивных препаратов, антибиотиков.

В дальнейшем пациент нуждается в противошоковой терапии, профилактике кардиогенного шока. Важно своевременно устранить композиционную компрессию тканей. Для максимального очищения организма от токсинов проводятся такие процедуры, как плазмаферез, гемодиализ, гемодиафильтрация.

Прогноз выздоровления зависит от общего состояния пациента, степени передозировки опиатами, а также от того, насколько своевременной была помощь. Риск смертельного исхода в случае промедления существенно повышается, поэтому важно не проглядеть опасность.

Морфин-опиаты относятся к классу анестезирующих медикаментов и повсеместно применяются медиками для устранения хронических, острых и других видов болей. В настоящее время разработаны технологии приема опиатов любым удобным способом (перорально, инъекции, капельницы и т.д.)

Опиаты добывают из специального сорта растений – опиумного мака. Само вещество относится к группе природных алкалоидов. Все опийные обезболивающие созданы на основе морфина и кодеина.

В то же время термин опиаты применяют и для обозначения множества препаратов, способных взаимодействовать с опиумными рецепторами в организме и аналогичными по воздействию.

Действие опиатов направлено на центральную нервную систему. Повышенная доза, способная вызвать интоксикацию, варьируется в широких пределах и зависит от индивидуальных особенностей конкретного индивида. Меру токсического воздействия также определяют способ приема препарата и толерантность организма к подобным веществам. Поскольку нет данных о том, какое именно количество опиата является передозировкой, нередки случаи интоксикации этими веществами.

На сегодняшний день медицина широко применяет не только природные алкалоиды. Широко распространены и полусинтезированные на молекулярном уровне производные морфина и кодеина.

Действие опиатных препаратов на человеческий организм

В среде опиумных наркоманов первая фаза действия опиума называется «приходом» и начинается уже через 20-30 сек. после приема.

На физиологическом уровне происходит следующее:

• Нарастание тепла в области брюшной полости и поясничного отдела, которое планомерно поднимается вверх по всему телу,
• Покраснение кожи лица,
• Суженные, неподвижные зрачки,
• Жажда, ощущение сухости в ротовой полости,
• Зуд в нижней части лица.

На психоэмоциональном уровне:

• Человек ощущает, будто он «прозрел», «увидел суть всех вещей»,
• Окружающий мир преломляется и кажется идеальным, «сверкающим»,
• Отсутствие мыслей, состояние медитации, блаженства в голове,
• Сознание воспринимает только «кайф» физических ощущений.

Первая фаза длится около 5 минут. При длительном употреблении опиатов повышается толерантность к ним организма, в связи с чем время первой фазы сокращается.

Вторую фазу в соответствующих сферах принято называть «нирваной». Наркоман испытывает состояние неги и истомы, истинного блаженства и радостного покоя. Физиологически он будто замирает, тяжелеют конечности. На окружающие предметы и события человек перестает обращать внимание или реагирует неадекватно. В воображении сменяются одна за другой «неземные фантазии», мечты и грезы.

Кодеин по действию несколько отличается от морфина во второй фазе: при его приеме наступает психологическая гиперактивность и двигательная, речь быстрая, но бессвязная, мысли сбивчивы.

Вторая фаза длится в среднем около 3-4 часа.

Третья фаза – это фаза очень чуткого сна, который способны нарушить даже самые легкие шорохи, звуки. Она также длится около 3-4х часов.

4 фаза встречается далеко не у всех и зависит от индивидуальных особенностей организма. Характеризуется головными болями и состоянием повышенной тревожности, тоски, могут наблюдаться приступы рвоты, тремор.

В целом, включая все фазы, эффект воздействия опиума длится 6-10 часов.

Причины отравления опиумом

Интоксикация опиатами возникает при передозировке препарата. Передоз может быть намеренным или случайным, а также случается при хронической опиумной зависимости (наркомании), когда для достижения «кайфа» каждый раз требуются все большие и большие дозы. Зачастую наркоманы намеренно увеличивают дозы в попытке совершить самоубийство или убить товарища. Детские случаи интоксикации могут происходить в связи с отсутствием контроля качества вещества. Известны также случаи детских отравлений обычными лекарствами от кашля.

При приеме опиума в медицинских целях передозировка может произойти при проведении подготовки к общей анестезии (премедикации); у пациентов, страдающих хроническими болями и принимающих опиаты на постоянной основе (обычно может произойти при печеночной, почечной недостаточностями). Также интоксикация возможна в индивидуальных случаях при быстром введении препарата в вену (болюсном).

Симптомы острого отравления опиумом.

Острая интоксикация может развиться независимо от способа приема опиата. Для нее характерны следующие признаки:

• Спутанное сознание,
• Наблюдается коматозное состояние,
• Сильно сужены зрачки независимо от количества принятого,
• Бледность и синюшность кожи (цианоз),
• Энцефалопатия (токсический и гипоксический виды),
• Нарушение дыхания.

Если не оказана своевременная помощь, это чревато более тяжелыми последствиями, такими как:

• Отек мозга,
• Острая дыхательная недостаточность при приеме опиума перорально или вдыхании,
• Остановка дыхания,
• Расширенные зрачки,
• Неподвижность глазного яблока,
• Пневмония,
• Аритмия, нарушение работы сердца,
• Мышечная дисфункция (рабдомиолиз),
• Синдром Мендельсона (наружение функции глотания и как следствие, ожог легких соляной кислотой из желудка),
• Перепады температуры тела,
• Рвота.

Интоксикация опиатами чревата серьезными осложнениями. Некоторые из них могут стать необратимыми. Среди них:

• Парез,
• Параличи различной природы,
• Полинейропатия,
• Абстинентный синдром, психозы, расстройство личности,
• Хроническое нарушение дыхательной функции вплоть до остановки дыхания,
• Развитие психоорганического синдрома – снижается память и интеллект, человек становится неуправляемым в состоянии аффекта,
• Почечная недостаточность.

Для отравления опиумными препаратами также характерны абстинентные состояния (расстройства психики), а также синдром отмены.

Стадии острого отравления опиумом

В целом, медики разделяют развитие отравления на 4 стадии.

1 стадия – пациент еще пребывает в сознании, и с ним можно вступить в контакт, несмотря на то, что он заторможен, находится в полусонном и оглушенном состоянии. На уровне неврологии характерны: суженные зрачки, не реагирующие на световой раздражитель, нистагм – непроизвольные, ритмичные движения глазной мышцы, снижается тонус мышц тела, отсутствует рефлекторное сокращение мышц и сухожилий. Сердечный ритм снижается всего до 30-50 ударов в минуту, нарушается дыхание, появляется синюшность кожи (цианоз).

2 стадия – человек впадает в поверхностную кому, состояние коматозное, сознания нет. Вышеуказанные симптомы также присутствуют, сильно снижается давление. Реакция на боль отсутствует. Характерны судороги.

3 стадия – глубокая кома. Пациент не реагирует на болевые и любые внешние воздействия. В связи с мышечной атонией пациент теряет способность глотать, кашлять, не смыкает веко при раздражении роговицы. Нарушение дыхательной функции может привести к отеку мозга. Если на третьей стадии не принять меры по оказанию медицинской помощи, то возможен летальный исход в связи с нарушением дыхательной функции.

4 стадия – пациент выходит из комы, приходит в сознание. Четвертая стадия возможна, если доза наркотика не слишком велика или организм самостоятельно смог справиться с отравлением. Сначала возвращается дыхательная функция, затем нормализуется циркуляция крови, после чего больной приходит в сознание. При этом двигательная способность глазной мышцы ограничена, отмечается эмоциональная неустойчивость, гиперактивность и бессонница. Возможен синдром отмены (или ломка), если пациенту ввели опиатный антидот. После выхода из комы также возможны осложнения – отек легких, инфаркт, аспирация, мышечные некрозы.

Диагностирование интоксикации

Диагностика проводится методом комплексного лабораторного исследования биоматериала. Оно дает возможность определить присутствие опиатных веществ в крови много дней спустя после их приема.

Только сочетая лабораторные исследования и анализ клинических симптомов больного, можно диагностировать отравление опиатами. Также в диагностике широко применяется налоксон – опиатный антагонист. Врач анализирует реакция организма на него и ставит диагноз.

Лечение при отравлении

При отравлении опиумом медицинская помощь должна быть оказана немедленно.

Обнаружившим больного запрещено предпринимать какие-либо действия и необходимо дождаться прибытия врачей.

Основным способом лечения опиатных отравлений является введение в организм антагониста опиатов – налоксона. Это вещество полностью нейтрализует их действие. Если остановка дыхания вызвана не опиумом, а другими причинами, реакции в организме на налоксон не будет. Вот его введение широко применяют, как способ диагностировать передоз опиумом.

При введении налоксона врач наблюдает за больным в течение часа, чтобы избежать реморфинизации – синдрома отмены. Налоксон, как правило, вводят внутримышечно.

Также используются методы симптоматического лечения, такие, как искусственное дыхание или интубация трахеи и подключение пациента к системе искусственного вентилирования легких.

Медикаментозная терапия включает в себя капельницу с физраствором и глюкозой, пиридоксином, нейрометаболическими стимуляторами, витаминами группы В, этилметилгидроксипиридина сукцинатом и некоторыми другими препаратами.

Физиотерапевтические методы включают в себя промывание желудка и кишечника, ввода адсорбирующих веществ в желудочно-кишечный тракт.